Bol u stomaku, nadimanje, dijareja i zatvor najčešće nisu znak ozbiljne bolesti. Kada se javljaju u prepoznatljivom obrascu, a nema simptoma koji upozoravaju na drugi problem, lekar može postaviti dijagnozu sindroma iritabilnog creva – IBS-a – bez beskrajnog niza pregleda.
Ipak, iste tegobe mogu pratiti i druga oboljenja. Zato nije dovoljno zaključiti da je svako nadimanje posledica IBS-a, ali nije potrebno ni svaku promenu stolice doživljavati kao razlog za paniku. Savremeni pristup podrazumeva pozitivno postavljanje dijagnoze IBS-a, uz ciljane analize zasnovane na simptomima, godinama, porodičnoj anamnezi i nalazima pregleda.
Celijakija može ličiti na IBS
Celijakija je autoimunska bolest kod koje gluten pokreće oštećenje sluzokože tankog creva. Može izazvati dijareju, bol i nadimanje, ali se ponekad ispoljava zatvorom ili simptomima koji nisu neposredno povezani sa varenjem.
Na celijakiju mogu ukazati neobjašnjiva malokrvnost, gubitak telesne mase, nedostatak gvožđa ili drugih hranljivih materija, osteoporoza i pojava bolesti kod bliskih srodnika. Međutim, mnogi oboleli nemaju ovako upadljive znake.
Kod osoba sa simptomima IBS-a, posebno kada preovlađuje dijareja, lekar može preporučiti analize krvi na celijakiju. Najčešće se određuju antitela na tkivnu transglutaminazu klase IgA uz ukupni IgA, a po potrebi i druge analize.
Važno je da osoba pre testiranja ne izbaci gluten iz ishrane. Ako je već duže na bezglutenskoj dijeti, rezultati mogu biti lažno uredni i dijagnostika otežana.
Kada smeta laktoza
Netolerancija na laktozu nastaje kada u tankom crevu nema dovoljno enzima laktaze potrebnog za varenje mlečnog šećera. Neprobavljena laktoza dospeva u debelo crevo, gde može izazvati gasove, grčeve, nadimanje i dijareju.
Za razliku od IBS-a, tegobe su obično jasno povezane sa količinom mleka ili drugih namirnica koje sadrže laktozu. Neke osobe mogu bez problema podneti manju količinu, jogurt ili tvrde sireve, dok im veća čaša mleka izaziva simptome.
Dijagnoza se može proveriti testom daha ili pažljivo sprovedenim privremenim izbacivanjem laktoze i njenim ponovnim uvođenjem. Nasumično i trajno uklanjanje svih mlečnih proizvoda nije dobro rešenje, jer može nepotrebno ograničiti ishranu.
Netolerancija na laktozu nije isto što i alergija na proteine kravljeg mleka, koja uključuje imunski sistem i zahteva drugačiju procenu.
Inflamatorne bolesti creva nisu isto što i IBS
Kronova bolest i ulcerozni kolitis jesu inflamatorne bolesti creva, što znači da je u crevima prisutno zapaljenje. IBS ne izaziva takvo oštećenje i ne prelazi u inflamatornu bolest creva.
Dijareja i bol u stomaku mogu se javiti u oba slučaja, ali krv u stolici, povišena temperatura, neobjašnjiv gubitak telesne mase, malokrvnost i buđenje zbog dijareje više upućuju na inflamatornu bolest. Ipak, sami simptomi nisu dovoljni za postavljanje dijagnoze.
Kod osoba sa hroničnom dijarejom bez alarmnih znakova, fekalni kalprotektin i C-reaktivni protein mogu pomoći u proceni da li je prisutno zapaljenje. Ako nalazi ili simptomi izazivaju sumnju, gastroenterolog odlučuje o endoskopskim i drugim pregledima.
Mikroskopski kolitis: kada crevo izgleda uredno
Mikroskopski kolitis izaziva dugotrajnu, vodenastu dijareju bez vidljive krvi. Češće se javlja kod osoba srednjeg i starijeg životnog doba, a mogu biti prisutni iznenadna potreba za pražnjenjem, noćna dijareja i nemogućnost zadržavanja stolice.
Njegova posebnost je u tome što sluzokoža debelog creva tokom kolonoskopije može izgledati potpuno normalno. Promene se otkrivaju tek mikroskopskim pregledom uzoraka tkiva, zbog čega su biopsije važne kada postoji opravdana sumnja.
Određeni lekovi povezani su sa većom učestalošću mikroskopskog kolitisa, ali to ne znači da terapiju treba samostalno obustaviti. Lekar procenjuje da li postoji vremenska i klinička povezanost.
Dijareja izazvana žučnim kiselinama
Žučne kiseline učestvuju u varenju masti i normalno se najvećim delom ponovo apsorbuju u završnom delu tankog creva. Kada veća količina dospe u debelo crevo, može izazvati vodenaste stolice, naglu potrebu za pražnjenjem i dijareju nakon obroka.
Ovaj poremećaj može nastati posle bolesti ili operacije završnog dela tankog creva, a moguć je i nakon uklanjanja žučne kese. Kod dela ljudi ne nalazi se očigledan uzrok.
Simptomi se lako mogu pripisati IBS-u sa dijarejom. Zato se, kada karakter tegoba izaziva sumnju, razmatraju specifični testovi čija dostupnost zavisi od zdravstvene ustanove. Terapija lekovima koji vezuju žučne kiseline sprovodi se pod nadzorom lekara.
Endometrioza i crevne tegobe
Endometrioza može izazvati bol u stomaku i karlici, nadimanje, zatvor, dijareju ili bolno pražnjenje creva. Ovi simptomi ponekad podsećaju na IBS, a dva stanja mogu postojati istovremeno.
Važan trag predstavlja povezanost tegoba sa menstrualnim ciklusom. Veoma bolne menstruacije, bol tokom seksualnog odnosa, hronični bol u karlici ili teškoće sa ostvarivanjem trudnoće razlog su da se, pored gastroenterološke, razmotri i ginekološka procena.
Uredan ginekološki ultrazvuk ne isključuje svaki oblik endometrioze. O daljim koracima odlučuje ginekolog na osnovu celokupne kliničke slike.
Poremećaji rada štitaste žlezde
Ubrzan rad štitaste žlezde može biti praćen češćim stolicama ili dijarejom, gubitkom težine, lupanjem srca, znojenjem i netolerancijom na toplotu. Usporen rad češće dovodi do zatvora, umora, osećaja hladnoće, suve kože i dobijanja na težini.
Ako uz crevne tegobe postoje i ovakvi simptomi, lekar može proveriti TSH i, prema nalazu, druge hormone štitaste žlezde. Ove analize nisu neophodne svakoj osobi sa tipičnim IBS-om, već se rade kada postoje dodatni razlozi za sumnju.
Da li tegobe izaziva lek ili suplement?
Promena varenja ponekad počinje posle uvođenja novog leka ili dodatka ishrani. Metformin, preparati magnezijuma, pojedini antibiotici i laksativi mogu izazvati dijareju. Preparati gvožđa, opioidni lekovi protiv bolova i neki lekovi sa antiholinergijskim dejstvom mogu doprineti zatvoru.
Zbog toga je lekaru važno reći ne samo koje lekove osoba redovno uzima već i koje suplemente, biljne preparate i sredstva koja se nabavljaju bez recepta. Terapiju ne treba prekidati na svoju ruku: ponekad je dovoljno promeniti dozu, vreme uzimanja ili preparat, ali tu odluku treba doneti sa lekarom.
Infekcije i paraziti ne ispituju se rutinski
Ako su simptomi počeli naglo, posle putovanja, konzumiranja nebezbedne vode ili hrane, kontakta sa obolelom osobom ili terapije antibioticima, lekar može posumnjati na infekciju. Produžena dijareja, posebno nakon boravka u područjima sa drugačijim higijenskim uslovima, može zahtevati analizu stolice na određene uzročnike, uključujući parazite poput giardije.
Takvi testovi nisu potrebni svakoj osobi sa dugotrajnim, tipičnim simptomima IBS-a. Biraju se prema načinu nastanka tegoba i mogućoj izloženosti.
Kada problem nije u samom crevu već u pražnjenju
Osoba može imati svakodnevnu stolicu, a ipak osećati da se nije potpuno ispraznila. Dugotrajno napinjanje, osećaj prepreke, potreba za pritiskom rukom ili drugim manevrima i zatvor koji ne reaguje na uobičajene mere mogu ukazati na poremećaj koordinacije mišića karličnog dna.
U odabranim slučajevima rade se anorektalna manometrija i test izbacivanja balona. Lečenje se razlikuje od uobičajenog pristupa zatvoru i može uključiti biofidbek terapiju kojom osoba uči pravilnu koordinaciju mišića tokom pražnjenja.
Koje analize su zaista potrebne?
Ne postoji jedan paket analiza kojim se automatski potvrđuje ili isključuje IBS. Potrebni pregledi zavise od dominantnih tegoba i podataka koje lekar dobije tokom razgovora i pregleda.
Osnovna procena može obuhvatiti krvnu sliku i markere zapaljenja, a kod dijareje i testiranje na celijakiju. Fekalni kalprotektin pomaže kada treba razlikovati funkcionalne tegobe od zapaljenja u crevima. Druge analize – testovi stolice, hormoni štitaste žlezde, test daha, kolonoskopija ili specifična ispitivanja – rade se samo kada za njih postoji razlog.
Komercijalni IgG testovi „intolerancije” na veliki broj namirnica ne mogu postaviti dijagnozu IBS-a niti pouzdano utvrditi koja hrana izaziva simptome. Često vode nepotrebnom izbacivanju namirnica i previše restriktivnoj ishrani.
Kada treba preispitati raniju dijagnozu IBS-a?
Čak i kada je IBS ranije pravilno dijagnostikovan, novu procenu treba potražiti ako se obrazac tegoba značajno promeni. Pojava krvi u stolici, neobjašnjivog mršavljenja, malokrvnosti, temperature, uporne noćne dijareje ili nove promene pražnjenja u starijem životnom dobu zahteva pregled.
Važno je poštovati i preporučene programe skrininga raka debelog creva. Ranije postavljena dijagnoza IBS-a ne ukida potrebu za skriningom u odgovarajućem uzrastu niti znači da se svaka buduća tegoba mora pripisati istom uzroku.
IBS nije dijagnoza „kada ništa drugo nije pronađeno”
Dijagnoza IBS-a može se postaviti na osnovu tipičnog obrasca simptoma, odsustva alarmnih znakova i nekoliko pažljivo odabranih analiza. Cilj nije da se uradi svaki mogući test, već da se prepoznaju osobe kojima su potrebna dodatna ispitivanja.
Ako se simptomi uklapaju u IBS i nalazi ne ukazuju na drugo oboljenje, takva dijagnoza nije manje stvarna niti manje važna. Ali ako se tegobe promene, pojave novi znaci ili izostane očekivani odgovor na terapiju, opravdano je ponovo razmotriti šta se iza njih krije.
Reference
- Lacy BE, Pimentel M, Brenner DM, Chey WD, Keefer LA, Long MD, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Irritable Bowel Syndrome. Am J Gastroenterol. 2021;116(1):17–44. doi: 10.14309/ajg.0000000000001036.
- Vasant DH, Paine PA, Black CJ, Houghton LA, Everitt HA, Corsetti M, et al. British Society of Gastroenterology guidelines on the management of irritable bowel syndrome. Gut. 2021;70(7):1214–1240. doi: 10.1136/gutjnl-2021-324598.
- Smalley W, Falck-Ytter C, Carrasco-Labra A, Wani S, Lytvyn L, Falck-Ytter Y. AGA Clinical Practice Guidelines on the Laboratory Evaluation of Functional Diarrhea and Diarrhea-Predominant Irritable Bowel Syndrome in Adults. Gastroenterology. 2019;157(3):851–854. doi: 10.1053/j.gastro.2019.07.004.
- Rubio-Tapia A, Hill ID, Semrad C, Kelly CP, Lebwohl B. American College of Gastroenterology Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol. 2023;118(1):59–76. doi: 10.14309/ajg.0000000000002075.
- Arasaradnam RP, Brown S, Forbes A, Fox MR, Hungin P, Kelman L, et al. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea in adults: British Society of Gastroenterology, 3rd edition. Gut. 2018;67(8):1380–1399. doi: 10.1136/gutjnl-2017-315909.
- Miehlke S, Guagnozzi D, Zabana Y, Tontini GE, Fiehn AMK, Wildt S, et al. European guidelines on microscopic colitis: United European Gastroenterology and European Microscopic Colitis Group statements and recommendations. United European Gastroenterol J. 2021;9(1):13–37. doi: 10.1177/2050640620951905.
- Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, Horne A, Jansen F, Kiesel L, et al. ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open. 2022;2022(2):hoac009. doi: 10.1093/hropen/hoac009.
- Wald A, Bharucha AE, Limketkai B, Malcolm A, Remes-Troche JM, Whitehead WE, et al. ACG Clinical Guidelines: Management of Benign Anorectal Disorders. Am J Gastroenterol. 2021;116(10):1987–2008. doi: 10.14309/ajg.0000000000001507.
- Stapel SO, Asero R, Ballmer-Weber BK, Knol EF, Strobel S, Vieths S, et al. Testing for IgG4 against foods is not recommended as a diagnostic tool: EAACI Task Force Report. Allergy. 2008;63(7):793–796. doi: 10.1111/j.1398-9995.2008.01705.x
