Proliv i redovna terapija. Kada dobijemo stomačni virus ili imamo trovanje hranom, većina nas razmišlja kako da zaustavi proliv i povraćanje. Međutim, za osobe koje svakodnevno uzimaju hroničnu terapiju na primer lekove za dijabetes, visok krvni pritisak, srčane ili bubrežne bolesti javlja se još jedna važna dilema – da li nastaviti sa uzimanjem redovne terapije ili je privremeno prekinuti?
Na ovo pitanje ne postoji jedan odgovor koji važi za sve. Većinu lekova možete uzimati i tokom akutne bolesti, ali postoje situacije kada učestalo povraćanje, proliv i izražena dehidracija mogu promeniti način na koji pojedini lekovi deluju u organizmu ili povećati rizik od neželjenih dejstava.
Upravo zbog toga u mnogim zemljama postoje preporuke poznate kao „sick day rules“. Njihov cilj nije da pacijenti sami odlučuju koje lekove treba da prestanu da uzimaju, već da pomognu lekarima, farmaceutima i pacijentima da bezbedno prebrode period bolesti kada postoji značajan gubitak tečnosti.
Važno je naglasiti da se ove preporuke ne odnose na svaku prehladu, jedan proliv ili jednu epizodu povraćanja. Namenjene su prvenstveno osobama koje imaju hronične bolesti i koriste redovnu terapiju, a imaju akutnu bolest praćenu izraženim povraćanjem, učestalim prolivom ili drugim stanjima koja mogu dovesti do dehidracije.
Još važnije je znati da se preporuke ne odnose na sve lekove na isti način. Kod pojedinih lekova lekar može preporučiti privremeno prilagođavanje terapije dok traje dehidracija. Kod drugih je potrebno samo pojačano praćenje, dok postoje i lekovi koje nikada ne treba samoinicijativno prekidati.
U nastavku ćemo objasniti kod kojih grupa lekova je potreban poseban oprez, zašto dehidracija može predstavljati problem i u kojim situacijama je potrebno obavezno potražiti savet lekara ili farmaceuta.
Zašto dehidracija može promeniti dejstvo lekova?
Kada povraćamo ili imamo učestale prolive, organizam ne gubi samo vodu već i elektrolite, poput natrijuma i kalijuma. Ako se izgubljena tečnost ne nadoknadi, smanjuje se zapremina krvi koja cirkuliše kroz organizam. To znači da srce i bubrezi rade u drugačijim uslovima nego kada smo zdravi.
Upravo su bubrezi organ koji iz organizma uklanja veliki broj lekova. Kada zbog dehidracije njihova funkcija privremeno oslabi, pojedini lekovi mogu se zadržavati u organizmu duže nego što je predviđeno. Sa druge strane, kod osoba koje zbog povraćanja ne mogu da „zadrže“ tablete ili gotovo ništa ne jedu, lek možda neće delovati kako treba ili može povećati rizik od neželjenih efekata.
Zbog toga tokom bolesti praćenih izraženim povraćanjem ili prolivom nije najvažnije pitanje „Da li da popijem lek?“, već „Da li se zbog mog trenutnog stanja nešto promenilo?“
Kod većine ljudi odgovor će biti ne i terapija će se nastaviti bez ikakvih izmena. Međutim, osobe koje koriste određene lekove za dijabetes, visok krvni pritisak ili izbacivanje viška tečnosti, kao i one koje uzimaju lekove za razređivanje krvi, trebalo bi da znaju da akutna bolest može zahtevati dodatni oprez.
U nastavku ćemo objasniti zbog čega je to važno za svaku od ovih grupa lekova pojedinačno.
Lekovi za dijabetes zahtevaju poseban oprez
Osobe sa dijabetesom posebno su osetljive na gubitak tečnosti. Tokom povraćanja i proliva organizam gubi vodu i elektrolite, a istovremeno se često smanjuje ili potpuno prestaje unos hrane. To može promeniti način na koji pojedini lekovi za dijabetes deluju i povećati rizik od neželjenih efekata.
Važno je naglasiti da ne važe ista pravila za sve lekove za dijabetes. Dok kod nekih lekova lekar može preporučiti privremenu obustavu tokom izražene dehidracije, drugi se uglavnom nastavljaju i tokom bolesti, uz češću kontrolu šećera u krvi i eventualno prilagođavanje doze.
Metformin
Metformin je jedan od najčešće propisivanih lekova za lečenje dijabetesa tipa 2 i uglavnom se veoma dobro podnosi. Međutim, iz organizma se izlučuje preko bubrega. Ako zbog izraženog povraćanja ili proliva dođe do dehidracije i privremenog slabljenja funkcije bubrega, metformin se može zadržavati u organizmu duže nego što je uobičajeno.
Zbog toga lekar može preporučiti da se metformin privremeno obustavi dok traje izražena dehidracija i ponovo uvede kada se osoba oporavi, ponovo normalno unosi hranu i tečnost, a funkcija bubrega se stabilizuje.
Važno je naglasiti da to ne znači da metformin treba prestati uzimati pri svakom prolivu ili povraćanju, već samo u situacijama kada postoji značajan gubitak tečnosti ili lekar proceni da postoji rizik od akutnog oštećenja bubrega.
SGLT2 inhibitori
SGLT2 inhibitori (dapagliflozin, empagliflozin i drugi lekovi iz ove grupe) danas se ne koriste samo za lečenje dijabetesa, već i kod srčane insuficijencije i hronične bolesti bubrega. Njihova primena donosi brojne koristi, ali tokom bolesti praćenih izraženim povraćanjem, prolivom ili nemogućnošću normalnog unosa hrane i tečnosti zahteva poseban oprez.
U takvim situacijama povećava se rizik od retkog, ali ozbiljnog neželjenog dejstva koje se naziva dijabetička ketoacidoza. Reč je o stanju u kojem zbog nedostatka insulina organizam počinje ubrzano da razgrađuje masti kako bi obezbedio energiju. Pri tome nastaju ketonska tela koja dovode do zakiseljavanja krvi. Ako se ne prepozna i ne leči na vreme, dijabetička ketoacidoza može biti životno ugrožavajuće stanje.
Ono što ovu komplikaciju čini specifičnom kod SGLT2 inhibitora jeste to što nivo šećera u krvi ne mora biti izrazito povišen, zbog čega se stanje može teže prepoznati.
Zbog toga međunarodne smernice preporučuju da se kod osoba koje imaju izraženu dehidraciju ili ne mogu normalno da unose hranu i tečnost razmotri privremena obustava SGLT2 inhibitora, ali isključivo prema preporuci lekara. Nakon oporavka terapija se ponovo uvodi.
Insulin
Dok se kod pojedinih lekova tokom izražene dehidracije može razmatrati privremena obustava terapije, postoje i lekovi koje ne treba samoinicijativno prekidati.
To se pre svega odnosi na insulin, koji predstavlja osnovu lečenja dijabetesa tipa 1, ali ga koriste i mnoge osobe sa dijabetesom tipa 2. Tokom akutne infekcije organizam luči hormone stresa koji mogu povećati nivo šećera u krvi, čak i kada osoba zbog mučnine ili povraćanja gotovo ništa ne jede. Zbog toga samoinicijativni prekid terapije insulinom može dovesti do ozbiljnih komplikacija.
To ne znači da terapiju nikada nije potrebno prilagoditi. Naprotiv, tokom bolesti često je potrebno češće meriti nivo glukoze u krvi, a ponekad i prilagoditi dozu insulina. Međutim, takve odluke treba donositi u dogovoru sa lekarom, u skladu sa unapred napravljenim planom lečenja.
Lekovi za povišen krvni pritisak
Kod osoba koje zbog povraćanja, proliva ili drugog uzroka izgube veću količinu tečnosti, pojedini lekovi za lečenje povišenog krvnog pritiska mogu privremeno povećati rizik od neželjenih efekata.
Kada je organizam dehidriran, krvni pritisak prirodno opada, a bubrezi dobijaju manju količinu krvi nego što im je potrebna za normalan rad. U takvim okolnostima pojedini lekovi mogu dodatno smanjiti protok krvi kroz bubrege i povećati rizik od njihovog privremenog oštećenja.
Važno je naglasiti da se ovo ne odnosi na svaku epizodu proliva ili povraćanja, već pre svega na stanja praćena izraženom dehidracijom, kada osoba ne može da nadoknadi izgubljenu tečnost.
ACE inhibitori i ARB
ACE inhibitori (kao što su enalapril, ramipril ili perindopril) i blokatori receptora za angiotenzin II – ARB (losartan, valsartan, telmisartan i drugi) spadaju među najčešće propisivane lekove za lečenje hipertenzije. Osim za regulaciju krvnog pritiska, koriste se i kod srčane insuficijencije, nakon infarkta miokarda, kao i za zaštitu bubrega kod osoba sa dijabetesom.
U uslovima izražene dehidracije njihovo dejstvo može doprineti privremenom smanjenju funkcije bubrega. Zato međunarodne preporuke navode da lekar može preporučiti privremenu obustavu ovih lekova dok traje značajan gubitak tečnosti, naročito ako osoba ne može da unosi dovoljno tečnosti ili postoje znaci akutnog oštećenja bubrega.
To, međutim, ne znači da terapiju treba samostalno prekidati pri svakom prolivu ili povraćanju. Kod mnogih osoba koristi od nastavka lečenja i dalje mogu biti veće od rizika, zbog čega odluku treba donositi individualno, u dogovoru sa lekarom.
Nakon oporavka, kada se ponovo uspostavi normalan unos hrane i tečnosti, terapija se u većini slučajeva nastavlja prema preporuci lekara.
Ako tokom bolesti primetite izraženu malaksalost, vrtoglavicu pri ustajanju, izrazito nizak krvni pritisak ili veoma oskudno mokrenje, javite se lekaru. To mogu biti znaci da je dehidracija postala ozbiljna i da je potrebno proceniti da li terapiju treba privremeno prilagoditi.
Diuretici (lekovi za izbacivanje viška tečnosti)
Diuretici su lekovi koji podstiču izlučivanje vode i soli putem mokraće. Koriste se za lečenje povišenog krvnog pritiska, srčane insuficijencije, otoka i pojedinih bolesti bubrega.
Njihov cilj je da pomognu organizmu da se oslobodi viška tečnosti. Međutim, kada osoba zbog povraćanja ili proliva već gubi velike količine vode i elektrolita, dejstvo diuretika može dodatno doprineti dehidraciji.
To može dovesti do pada krvnog pritiska, vrtoglavice, slabosti, poremećaja nivoa natrijuma i kalijuma u krvi, ali i privremenog pogoršanja funkcije bubrega.
Zbog toga lekar može preporučiti privremenu obustavu diuretika kod osoba koje imaju izraženu dehidraciju ili ne mogu da nadoknade izgubljenu tečnost. Kada se stanje stabilizuje, terapija se ponovo uvodi prema preporuci lekara.
Važno je naglasiti da ne treba samostalno prekidati terapiju, naročito ako se diuretici koriste zbog srčane insuficijencije. Kod ovih bolesnika odnos između koristi i rizika često je složeniji i odluka o privremenoj obustavi mora biti individualna.
Ako primetite izraženu žeđ, veoma suva usta, vrtoglavicu pri ustajanju, oskudno mokrenje ili nagli pad krvnog pritiska, obavezno se javite lekaru kako bi procenio da li je potrebno prilagoditi terapiju.
Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL)
Nesteroidni antiinflamatorni lekovi, kao što su ibuprofen, diklofenak, naproksen i ketoprofen, često se koriste za snižavanje povišene telesne temperature i ublažavanje bolova tokom akutnih infekcija i zapaljenja.
Kod zdrave osobe koja je dobro hidrirana njihova kratkotrajna primena uglavnom ne predstavlja problem. Međutim, kada organizam zbog povraćanja ili proliva izgubi veću količinu tečnosti, ovi lekovi mogu smanjiti protok krvi kroz bubrege i povećati rizik od njihovog privremenog oštećenja.
Rizik je posebno izražen kod starijih osoba, pacijenata sa hroničnom bolešću bubrega, srčanom insuficijencijom ili kod onih koji istovremeno koriste ACE inhibitore, ARB i diuretike.
Zbog toga se tokom izražene dehidracije preporučuje izbegavanje nesteroidnih antiinflamatornih lekova, osim ako ih lekar nije posebno preporučio.
Ako je potrebno sniziti temperaturu ili ublažiti bol, paracetamol je u ovakvim situacijama najčešće bezbedniji izbor, naravno pod uslovom da ne postoje kontraindikacije za njegovu primenu.
Lekovi koje ne treba samostalno prekidati
Do sada smo govorili o lekovima kod kojih lekar, u slučaju izražene dehidracije, može proceniti da li je potrebno privremeno prilagoditi terapiju. Međutim, postoje i lekovi kod kojih je samoinicijativni prekid lečenja potencijalno opasniji od same akutne bolesti.
Jedna od najvažnijih grupa su antikoagulansi, odnosno lekovi koji smanjuju zgrušavanje krvi.
Antikoagulansi
Antikoagulansi, poput apiksabana, rivaroksabana, dabigatrana, edoksabana ili varfarina, propisuju se za sprečavanje stvaranja krvnih ugrušaka kod osoba sa atrijalnom fibrilacijom, nakon venske tromboze ili plućne embolije, kao i kod drugih stanja kod kojih postoji povećan rizik od tromboze.
Za razliku od pojedinih drugih lekova obuhvaćenih sick day rules preporukama, antikoagulanse ne treba samostalno prekidati zbog proliva, povraćanja ili povišene temperature. Nagli prekid terapije može povećati rizik od stvaranja krvnog ugruška i razvoja ozbiljnih komplikacija, uključujući moždani udar ili plućnu emboliju.
Međutim, određene situacije ipak zahtevaju savet lekara. Na primer, ako osoba zbog upornog povraćanja nije sigurna da li je lek zadržan u organizmu, ako ne može da uzme redovnu terapiju ili se javi krvarenje, potrebno je što pre kontaktirati lekara ili farmaceuta radi daljih uputstava.
Kod osoba koje koriste varfarin, akutna bolest, promene u ishrani i dehidracija mogu uticati na vrednost INR-a, zbog čega može biti potrebno češće praćenje terapije.
Kada ponovo uvesti redovnu terapiju?
Privremena obustava pojedinih lekova traje samo dok postoji izražen rizik od dehidracije. To znači da se terapija, prema preporuci lekara, najčešće ponovo uvodi kada se stanje stabilizuje.
U praksi to obično znači da je osoba:
- prestala da povraća i nema učestale prolive,
- ponovo može normalno da unosi hranu i tečnost,
- nadoknadila je izgubljenu tečnost i nema znake dehidracije,
- opšte stanje se poboljšava.
Kod većine osoba to je 24 do 48 sati nakon što ponovo mogu normalno da jedu i piju, ali tačan trenutak zavisi od vrste bolesti, opšteg zdravstvenog stanja i lekova koje osoba koristi.
Ako simptomi potraju, ako se stanje pogoršava ili postoji bilo kakva nedoumica oko ponovnog uvođenja terapije, potrebno je obratiti se lekaru ili farmaceutu. Nemojte samostalno produžavati prekid terapije duže nego što je neophodno.
Napravite plan pre nego što se razbolite
Ako bolujete od dijabetesa, povišenog krvnog pritiska, srčane ili bubrežne insuficijencije i svakodnevno koristite više lekova, razgovarajte sa svojim lekarom ili farmaceutom o tome kako treba postupiti ukoliko dođe do povraćanja, proliva ili druge bolesti praćene izraženim gubitkom tečnosti.
Unapred napravljen plan može sprečiti nedoumice u trenutku kada se ne osećate dobro i pomoći da bezbedno prebrodite akutnu bolest, bez nepotrebnog rizika od komplikacija.
Iako su preporuke poznate kao Sick Day Rules danas široko prihvaćene u kliničkoj praksi, naučni dokazi koji potvrđuju njihov uticaj na kliničke ishode i dalje su ograničeni. Zbog toga odluku o privremenoj obustavi terapije treba donositi individualno, u skladu sa preporukom lekara.
Reference
- Watson KE, Dhaliwal K, McMurtry E, et al. Sick Day Medication Guidance for People With Diabetes, Kidney Disease, or Cardiovascular Disease: A Systematic Scoping Review. Kidney Medicine. 2022;4(9):100491. doi:10.1016/j.xkme.2022.100491. (Ključna referenca za celu temu i važna jer pokazuje da postoje smernice, ali da je kvalitet dokaza i dalje ograničen.)
- McBrien K, Pannu N, Campbell DJT, et al. Consensus Recommendations for Sick Day Medication Guidance for People With Diabetes, Kidney, or Cardiovascular Disease: A Modified Delphi Process. American Journal of Kidney Diseases. 2023;81(4):436–450. doi:10.1053/j.ajkd.2022.10.013. (Najvažnije konsenzus preporuke za lekove i ponovno uvođenje terapije.)
- KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney International. 2022;102(5 Suppl):S1–S127. (Preporuke za SGLT2 inhibitore, uključujući „sick day protocol“.)
- Duong H, Tesfaye W, Van C, et al. Sick day management in people with chronic kidney disease: A scoping review. Journal of Nephrology. 2023;36:1293–1306. doi:10.1007/s40620-022-01497-5.
- National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). Keeping Kidneys Safe: Smart Choices About Medicines. (Koristan izvor za objašnjenje odnosa ACE inhibitora, ARB, NSAIL i funkcije bubrega.)
- Think Kidneys Programme (UK). Medicine Sick Day Guidance / Sick Day Rules. NHS England. (Jedan od istorijski najuticajnijih edukativnih materijala na kojem su zasnovane kasnije preporuke.)
