COVID 19 vakcinacija osoba sa autoimunskim i inflamatornim reumatskim bolestima-da ili ne?
Imajući u vidu ranija istraživanja, literaturne podatke, a takođe mišljenje ljekara iz svakodnevne reumatološke prakse, postojalo je nekoliko dilema vezanih za vakcinaciju bolesnika sa autoimunskim i inflamatornim reumatskim bolestima.
Vakcinacija – dileme
Prije svega, mislivši na postvakcinalni rizik od pojave autoimunosti i/ili pogoršanje postojeće autoimunske bolesti, takođe vezano za vrijeme vakcinisanja u odnosu na to da li je bolest u mirnoj fazi (remisiji) ili u fazi pogoršanja, a uzimajući u obzir da se radi uglavnom o imunosupresivnim ljekovima da li je i na koji način potrebna korekcija doze i režima davanja imunosupresivnih/imunomodulatornih ljekova u odnosu na primjenu vakcine.
Sve pomenuto se odnosi na sve do sada dostupne vakcine, pa i za vakcinu protiv SARS Cov-2 novog koronavirusa (COVID 19 vakcinu).
U vrijeme svjetske COVID 19 pandemije pronalaskom nekoliko vrsta vakcina protiv SARS Cov-2 novog koronavirusa, a posebno kada je u pitanju bezbjednost vakcina, čini se da su pitanja vakcinisati ili ne, koja vrsta vakcine, kod kojih bolesnika itd., još naglašenija.
Nekoliko reumatoloških udruženja mjesecima radi na izradi adekvatnih preporuka za COVID 19 vakcinaciju bolesnika sa autoimunskim i inflamatornim reumatskim bolestima, ali se za sada zadržavaju samo na kliničkim vodičima. U tekstu ću navesti najnoviju verziju kliničkog vodiča ACR-a (American College of Rheumatology) i BSR-a (British Society for Rheumatology).
Klinički vodič ACR-a
Prema ACR-ovim najvažnijim razmatranjima kada je u pitanju COVID 19 vakcinacija bolesnika sa autoimunskim i inflamatornim bolestima u reumatologiji odgovornost za vakcinalni status svog bolesnika snosi reumatolog, koji u komunikaciji sa bolesnikom donosi odluku o vakcinaciji.
Imajući u vidu heterogenost autoimunskih i inflamatornih bolesti u reumatologiji, faktore frizika i to zavisne od faze bolesti i vrste tretmana, ovi bolesnici imaju veći rizik obolijevanja od težih formi COVID 19 infekcije.
Iz tog razloga predstavljaju prioritetnu grupu za vakcinaciju, i ne postoje apsolutne kontraindikacije ako se izuzme alergija na neki od sastojaka vakcine.
Jasno je da vakcinacija donosi mnogo veći benefit od teoretskog rizika od pogoršanja bolesti nakon vakcinacije, kao i od pojave nove autoimunosti.
Jasno je da je benefit od vakcinacije mnogo veći od teoretskog rizika od pogoršanja bolesti nakon vakcinacije, kao i od pojave nove autoimunosti.
U samim preporukama stoji da nema preferencije među pojedinim vrstama odobrenih COVID 19 vakcina (od strane FDA – Američka administracija za ljekove i hranu), a prije i poslije vakcinisanja se ne preporučuju raditi bilo kakve analize (pa ni titar IgM i IgG antitijela protiv SARS Cov-2).
Osim jasne preporuke da se trebaju vakcinisati bolesnici sa autoimunskim i inflamatornim reumatskim bolestima, takođe COVID 19 vakcinu trebaju primiti i članovi njihovog domaćinstva.
COVID 19 vakcinacija se preporučuje i članovima domaćinstva osoba sa autoimunskim i inflamatornim reumatskim bolestima
U razmatranju i preporukama a vezano za vrijeme vakcinisanja u odnosu na primjenu imunomodulatorne i/ili imunosupresivne terapije stoji:
1. ljekovi kod kojih nije potrebna modifikacija imunomodulatorne terapije niti vremena vakcinisanja:
- hidroksihlorokvin, IVIG (intravenski imunoglobulini), glukokortikoidi (ekvivalent doze oralnog Prednizolona manje od 20mg – jaka preporuka), sulfasalazin, leflunomid, mikofenolat, oralni ciklofosfamid, TNF inhibitori, tociluzimab, sekukinumab, ustekinumab, belimumab, ciklospirin, glukokortikoidi (ekvivalent doze oralnog Prednizolona viša ili jednaka 20mg – umjereno jaka preporuka)
2. ljekovi kod kojih je potrebna modifikacija imunomodulatorne terapije i/ili vremena vakcinisanja (u odnosu na prvu i/ili drugu dozu vakcine):
- metotreksat – nema modifikacije vremena vakcinacije, ali se savjetuje preskočiti dozu metotreksata po jednu nedjelju nakon obje doze vakcine (kod dobro kontrolisane bolesti),
- ciklofosfamid intravenski – nema modifikacije vremena vakcinacije, ali se savjetuje odložiti dozu ciklofosfamida jednu nedjelju nakon obje doze vakcine (ako je to klinički izvodljivo),
- abatacept za subkutanu primjenu – preskočiti primjenu subkutanog abatacepta nedjelju dana prije i nedjelju dana poslije prve doze vakcine, dok nema modifikacije njegove primjene u odnosu na drugu dozu vakcine,
- abatacept za intravensku primjenu – primjena intravenskog abatacepta ne bi trebala biti 4 nedjelje prije prve doze vakcine, a takođe niti nedjelju dana poslije prve doze vakcine, dok nema modifikacije njegove primjene u odnosu na drugu dozu vakcine,
- rituksimab – prva doza vakcine se preporučuje 4 nedjelje prije narednog planiranog ciklusa rituksimaba, dok se primjena rituksimaba takođe preporučuje 2-4 nedjelje nakon druge doze vakcine,
- JAK inhibitori – preskočiti primjenu JAK inhibitora po nedjelju dana nakon i prve i druge doze vakcine, dok nema promjene termina vakcinisanja.
Važno je reći da su klinički vodič i savjeti od strane ACR-a bazirani na malom i uglavnom indirektnom iskustvu, te da se očekuje da će podleći promjenama u bliskoj budućnosti. Mogu, ali ne moraju obavezno izvršiti uticaj na odluku o vakcinaciji koja stoji u najvažnijoj relaciji reumatolog – pacijent, a takođe ne isključuju jasno poznati medicinski stav o individualizaciji izbora terapije i tretmana bolesnika.
Nema direktnih dokaza o bezbjednosti i efikasnosti RNK COVID 19 vakcina kod bolesnika sa autoimunskim i inflamatornim reumatološkim oboljenjima, ali se svakako njihova primjena preporučuje imajući u vidu kompleksnost i hronicitet ovih bolesti, česte komorbiditete i time rizik od obolijevanja od umjereno teških i teških formi COVID 19 infekcije.
Buduća istraživanja na polju i efikasnosti i bezbjednosti ovih vakcina će nam dati podatke koji će omogućiti sigurniji i praktičniji pristup u donošenju odluke o COVID 19 vakcinaciji reumatoloških bolesnika sa autoimunskim i inflamatornim bolestima.
U Principima za COVID 19 vakcinaciju bolesnika sa muskuloskeletnim reumatološkim bolestima za kliničare stoji da svi pacijenti trebaju biti ohrabreni za vakcinaciju, i to bez obzira od koje se bolesti liječe i koju vrstu terapije dobijaju. Sve to iz razloga jer benefiti od COVID 19 vakcinacije prevazilaze potencijalne rizike u slučaju COVID 19 inficiranja i njegovih komplikacija.
Januara 2021.godine u Velikoj Britaniji odobrena je primjena 3 vakcine, koje nijesu žive vakcine, a postoji još dosta onih koje su u ispitivanju.
Pfizer/BioNTech COVID 19 RNK vakcina (2 doze u razmaku od 12 nedjelja), Oxford/Astra Zeneca vakcina (2 doze u razmaku od 12 nedjelja, vakcina sadrži živi adenovirusni vektor ali koji je ne-replikujući i ne može izazvati infekciju) i Moderna vakcina (2 doze) su vakcine odobrene za primjenu kod osoba starijih od 16 godina, a kada je u pitanju Moderna vakcina starijih od 18 godina. Sve odobrene vakcine se smatraju bezbjednim kod imunokompromitijućih bolesnika (sa imunokompromitujućim bolestima i/ili oni koji dobijaju imunosupresivnu terapiju).
Sa oprezom treba razmotriti primjenu Pfizer/BioNTech vakcine i Moderna kod osoba koje imaju istoriju anafilaksije i/ili alergijske reakcije na neku od prethodnih vakcina, a takođe ova vakcina sadrži polietilen-glikol koji je sastojak i certolizumab-pegola, i ako je pacijent imao alergijsku reakciju na primjenu ovog biološkog lijeka šansu tražiti u nekoj drugoj vakcini.
Alternativa je, ukoliko nema drugih kontraindikacija, Oxford/Astra zeneca vakcina. U jednom od zaključaka se navodi da dosadašnja istraživanja još uvijek ne daju odgovor o efikasnosti odobrenih COVID 19 vakcina kod osoba koje dobijaju imunosupresivnu terapiju, uključujući glukokortikoide,a li se navodi da je vakcinacija preporučljiva kod ove ekstremno vulnerabilne populacije.
Poznati je da neki imunosupresivni ljekovi npr.rituksimab mogu smanjiti odgovor na primjenu nekih vakcina, npr.protiv sezonskog gripa, te je preporuka da bi se isto moglo dogoditi i kada je COVID 19 vakcina u pitanju. Ali u doluci o vakcinisanju je najvažniji omjer benefita i rizika, u smislu COVID 19 vakcinacije u odnosu na rizik obolijevanja i komplikacija COVID 19 infekcije. Ukoliko je to klinički izvodljivo, imajući u obzir kontrolu same bolesti i vrstu tretmana, savjetuje se vakcinacija bar 2 nedjelje prije planirane imunosupresivne terapije, a bilo bi poželjno isto i za drugu dozu vakcine.
Kada je rituksimab u pitanju, ukoliko se radi o životno-ugrožavajućim oboljenjima i/ili fazi oboljenja nikako ne odlagati primjenu istog. U slučaju uvođenja novog bolest modifikujućeg lijeka (BML), konvencionalnog sintetskog ili biološkog, u nevakcinisanih osoba protiv SARS Cov-2 novog koronavirusa, savjetuje se razmotriti alternativni lijek u odnosu na rituksimab. Kod bolesnika sa ne-životno-ugrožavajućim stanjima i kod terapije održavanja rituksimab dati 2 nedjelje nakon kompletnog vakcinisanja.
Kada su u pitanju glukokortikoidi, bilo da se radi o oralnim, intraartikularnim, ingramuskularnim ili intravenskim, ne savjetuje se odlaganje vakcinacije, niti modifikacija doze i/ili vremena primjene glukokortikoidne terapije. Pacijent treba biti upoznat sa mogućnošću manjeg i manje efikasnog vakcinalnog odgovora zbog glukokortikoidne terapije, a takođe da je vakcinacija bezbjedna. Samo ukoliko klinički status to dozvoljava, može se odložiti uvođenje glukokortikoidne terapije ili povećanje doze iste (kroz eksalaciju doze, kroz pulsnu terapiju itd), posebno ako se radi o dozi metilprednizolona 80mg i više dnevno. U tom slučaju, terapiju započeti 2 nedjelje nakon kompletnog vakcinisanja.
Kao što je i navedeno, i od strane BSR-a se skreće pažnja, da je potrebna šira baza direktnih kliničkih dokaza kako na polju efikasnosti tako i na polju bezbjednosti ponuđenih i budućih COVID 19 vakcina. I u opštoj populaciji, i kod reumatoloških bolesnika sa autoimunskim i inflamatornim bolestima.
Reference
- EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic disease. S van Assen, N Agmon-Levin, O Elkayam R Cervera, M F Doran, M Dougados, P Emery, P Geborek, J P A Ioannidis D R W Jayne, C G M Kallenberg, U Müller-Ladner, Y Shoenfeld, L Stojanovich, G Valesini, N M Wulffraat, M Bijl. Ann Rheum Dis 2011;70:414–422. doi:10.1136/ard.2010.137216
- COVID-19 Vaccine Clinical Guidance Summary for Patients with Rheumatic and Musculoskeletal Diseases Developed by the ACR COVID-19 Vaccine Clinical Guidance Task Force. Approved by the ACR Board of Directors on February 8, 2021.
- EULAR View-points on SARS-CoV-2 vaccination in patients with RMDs, – Decembar 2020
