Hronična opstruktivna bolest pluća (HOBP) je bolest koju karakteriše suženje disajnih puteva zbog čega bolesnik diše otežano i vrlo brzo se umara. Razvija se tokom dužeg vremenskog perioda i u početku ne pokazuje svoje lice. Bolest je progresivna, što znači da kada nastane nema izlečenja, već se vremenom pogoršava. Cilj terapije je da se progresija što više uspori a samom bolesniku obezbedi što kvalitetniji život.
autor: Prof. dr Predrag Rebić, Klinika za plućne bolesti i tuberkulozu Klinički centar Srbije
update: mr sc.dr Gordana Šovljanski specijalista pneumofiziologije, Gradski Zavod za bolesti pluća i zaštitu od tuberkuloze, Beograd
Od hronične opstruktivne bolesti pluća (HOBP) pati 4%-15% odrasle populacije u industrijski razvijenim zemljama sa tendencijom porasta. Simptomi koji ukazuju da jehronična opstruktivna bolest pluća prisutna su: hronični kašalj, hronično stvaranje sputuma (ispljuvka), otežano disanje koje se opisuje kao nedostatak daha (dispneja) koje se pogoršava u toku fizičkog napora i za vreme infekcije.
Ukoliko kašljete, lako se zamarate a uz to ste i pušač obavezno se obratite svom lekaru jer upravo ovi simptomi ukazuju na postojanje HOBP.
HOBP se vrlo često neopravdano zanemaruje. Od nje u svetu umire više ljudi godišnje nego od tuberkuloze i karcinoma pluća zajedno. Najčešće se javlja kod osoba starijih od 40 godina, mada nije isključeno da od hronične opstruktivne bolesti pluća obole i mlađi ljudi. Oboljevanje mlađih ljudi se povezuje za genetsku predispoziciju (nedostatak alfa 1-antitripsina).
Manifestacija bolesti
Bolest počinje posle izlaganja faktorima rizika na prvom mestu pušenju. HOBP ne nastaje odjednom već se razvija tokom dužeg vremenskog perioda i u početku ne ispoljava svoje lice. Posle 20 godina pušenja ona će se javiti kod ¼ pušača. Bolest je sporo progresivna a ukoliko se ne leči progresija je brža.
Najpre dolazi do promena na nivou malih disajnih puteva koje se dobro tolerišu. Vremenom se disajne funkcije remete tako da se bolesnik prilikom obavljanja uobičajenih aktivnosti blago zamara. Kašalj i iskašljavanje su sastavni deo slike bolesti na koje se obično ne obraća pažnja jer su uobičajeni pratilac konzumiranja duvana. Kako bolest napreduje, pluća sve slabije funkcionišu pa fizička aktivnost postaje sve ograničenija što pacijenta čini nesposobnim da vodi normalan život i obavlja svakodnevne aktivnosti. Tegobe su najizraženije u jutarnjim satima. Sve ovo kod obolelog izaziva osećaj straha, uznemirenosti i frustracije te oni često postanu depresivni i okreću se izolaciji.
Većina pacijenata se kasno javi lekaru jer kašalj doživljavaju kao normalnu pojavu koju pripisuju, promeni cigareta, gojaznosti, lošoj fizičkoj kondiciji. Upravo zato ne traže pomoć lekara što doprinosi ubrzanom razvoju bolesti.
Javljaju se lekaru tek kada je kvalitet života prilično narušen ili kada dođe do akutnog pogoršanja bolesti, npr. usled infekcije, a tada je bolest već uzela maha. Samo postojanje kašlja treba da uputi pacijenta da se nešto ipak dešava jer ne postoji ,,dobar” kašalj, on uvek ukazuje na postojanje nekog problema.
Dijagnostika HOBP
Dijagnoza se postavlja na osnovu podataka o postojanju faktora rizika i simptoma a potvrđuje se auskultatornim pregledom, testovima disajne funkcije-spirometrijom i rendgenskim snimkom pluća.
Faktori rizika
Najvažniji faktor rizika je pušenje, dok su dugotrajna izloženost prašini i hemikalijama na radnom mestu, zagađenje vazduha (kako u zatvorenom prostoru usled upotrebe čvrstih goriva za pripremu hrane i grejanje, tako i na otvorenom) manje značajni. Pasivno pušenje cigareta takođe predstavlja faktor rizika za nastanak bolesti.
Spirometrija
Najvažniji dijagnostički metod za dijagnozu HOBP je spirometrija. Spirometrija je jednostavan test kojim se meri količina vazduha koju pacijent može da izduva i vreme koje mu je za to potrebno. Izvodi se pomoću spirometra.
U našoj zemlji ovih uređaja ima dovoljno, ali problem predstavlja nedovoljna obučenost medicinskog kadra. Sa druge strane i sami pacijenti moraju biti edukovani kako da ovaj test pravilno urade. Pacijenti su često uznemireni i zabrinuti da li će test dobro uraditi pa ih treba ohrabriti, pažljivo im objasniti i demonstrirati test što zahteva vreme koje je u svakodnevnoj kliničkoj praksi veliki problem. Posle prvog merenja pacijentu se daje da inhalira (udiše) bronhodilatator kojim se disajni putevi prošire i radi se još jedno merenje. Vrednosti koje se dobijaju ovim drugim merenjem se koriste da bi se utvrdilo koliko se plućna funkcija može popraviti i upravo su ovo vrednosti koje su dijagnostički značajne. Ukupna procedura ispitivanja funkcije pluća traje oko 30 minuta.
Rendgensko snimanje pluća
Lekari pacijente kod kojih sumnjaju da postoji HOBP šalju na rendgensko snimanje. Radiološki nalaz je u početnoj fazi bolesti najčešće normalan a u kasnijem toku bolesti prisutni su znaci hiperinflacije (prepunjenost pluća vazduhom) spuštene dijafragme, prošireni međurebarni prostori, naglašena bronhovaskularna šara. Nekada su prisutne emfizemske bule ili bronhiektazije (nepravilna proširenja disajnih puteva koja su predilekciono mesto za infekcije).
Na osnovu rezultata testa potvrđuje se dijagnoza i određuje stepen težine bolesti što dalje određuje terapiju. Spirometrija se može koristiti i za praćenje progresije bolesti.
Terapija hronične opstruktivne bolesti pluća
Poslednje dve decenije donele su značajne pomake u lečenju hronične opstruktivne bolesti pluća. Prestanak pušenja, primena novih lekova, terapija kiseonikom, neinvazivna mehanička rehabilitacija, vakcinacija protiv gripa i respiratorna rehabilitacija doveli su do poboljšanja kvaliteta života obolelih od HOBP, usporavanja progresije bolesti smanjenja mortaliteta.
Prestanak pušenja
Kada se bolest dijagnostifikuje pacijentima se daje adekvatna terapija ali prvi korak je trenutni i potpuni prestanak pušenja. Sam prekid pušenja ne može otvorenost disajnih puteva vratiti u normalno stanje ali se dalje sužavanje usporava. Normalno je da se starenjem disajna funkcija smanjuje međutim kod pušača je ovo smanjenje brže i intenzivnije. Ukoliko se sa pušenjem prekine na vreme, dalje smanjenje disajne funkcije može da se vrati na nivo nepušača.
Farmakoterapija
Farmakološko lečenje uključuje: bronhodilatatore, kortikosteroide, sekretolitike, ekspektoranse i/ili antibiotike. Cilj terapije je da se uspori napredovanje bolesti i pacijentima poboljša kvalitet života.
Najprisutniji su bronhodilatatori u obliku doznih aerosola-simpatikomimetici, poznatiji kao pumpice. U lakšim slučajevima koriste se brzodelujući bronhodilatatori. Upotrebljavaju se po potrebi za uklanjanje povremenih simptoma. Često se sa upotrebom ovih lekova preteruje pa bolesnik čim oseti male poteškoće u disanju upotrebljava pumpicu a dovoljno bi bilo samo da se malo odmori. Za postizanje dejstva ovih lekova neophodno je 5-10 minuta a isti efekat se često može postići i kratkotrajnim odmorom.
Kod umerenog stepena bolesti ordiniraju se dugodelujući bronhodilatatori koji disajne puteve duže vreme drže otvorenim (12-24h). Ovo je posebno važno jer stalno širenje i skupljanje disajnih puteva dodatno draži receptore i pospešuje inflamaciju. U osnovi inflamacije kada je HOBP u pitanju nije infekcija mikroorganizmima već nadražujuće dejstvo sastojaka duvanskog dima. Upravo zato se antibiotici ne ordiniraju svim pacijentima sa HOBP već samo u slučajevima kada je njihovo stanje pogoršano usled neke bakterijske infekcije.
Danas postoji veliki broj kombinovanih dugodelujućih bronhodilatatora kao i kombinacije sa inhalacionim kortikosteroidima a postoji i veliki broj inhalera u vidu turbohalera, diskova, soft pumpica.
Bronhodilatatori iz grupe antiholinergika, kojoj pripada i tiotropijum, imaju sposobnost da duže vreme drže disajne puteve otvorenim. Kliničke studije i praksa su pokazali da ovaj lek svoje dejstvo ispoljava 24 sata što znači da ga pacijenti koriste jednom dnevno, što bitno poboljšava kvalitet života i usporava napredovanje bolesti. Prednost je i u tome što se ukoliko je to potrebno (u težim slučajevima) može kombinovati sa dugodelujućim inhalacionim bronhodilatatorima, oralnim bronhodilataorima ili inhalacionim kortikosteroidima. Sve je veći broj kombinovanih pumpica tako da pacijent u jednom uređaju ima 2-3 leka što je znatno kompfornije za primenu a zbog sinergističkog delovanja efekti su bolji.
Vrlo često pacijenti imaju predrasude vezane za upotrebu pumpica. Vlada uverenje da one stvaraju zavisnost, što nije tačno. Pomoću pumpica lek se direktno unosi u oboleli organ, simptomi se brzo uklanjaju, doze leka su male pa samim tim i mogućnost pojave neželjenih efekta je svedena na minimum.
Inhalacioni kortikosteroidi imaju takođe svoje mesto u terapiji, posebno kod bolesnika koji imaju česta pogoršanja. Primenjuju se uvek u kombinaciji sa drugim lekovima.
Pojava sekreta koji se teško iskašljava predstavlja svakodnevni problem obolelim ai zato se savetuje adekvatna hidracija, primena sekretolitika, lekova koji poreću mukocilijarni klirens i olakšavaju iskašljavanje.
Kod gustog i lepljivog sekreta, dodatnu pomoć predstavlja povećan unos tečnosti. Povećan unos tečnosti deluje tako što razređuje gust i lepljiv sekret i na taj način olakšava iskašljavanje.
Ekstrakt lista bršljana se primenjuje u terapiji kašlja, razređuje gust i lepljiv sekret, širi disajne puteve i olakšava iskašljavanje. Kod nas na tržištu ekstrakt lista bršljana, registrovan kao biljni lek, postoji u obliku šumećih tableta (Prospan® šumeće tablete) čijom primenom se unosi dodatna količina tečnosti, a koji se može primeniti u obliku toplog ili hladnog napitka.
Nefarmakološko lečenje
Poslednjih godina na značaju je dobilo nefarmakološko lečenje i mere prevencije. Preventivne mere se odnose na aktivno izbegavanje faktora rizika, pre svega prestanak pušenja i vakcinacija protiv gripa, a u odmaklim fazama bolesti oksigenoterapija (terapija kiseonikom), respiratorna rehabilitacija, psihosocijalna podrška i hirurško lečenje u ograničenim situacijama.
Vakcinacija protiv gripa je vrlo korisna bolesnicima sa HOBP. Vakcinacijom se smanjuje mogućnost razvoja teških komplikacija bolesti.
Respiratorna rehabilitacija, terapija kiseonikom i u ograničenim situacijama hiruško lečenje jesu nefarmakološki vidovi lečenja.
Respiratornom rehabilitacijom postiže se poboljšanje kapaciteta za vežbanje, smanjenje osećaja nedostatka vazuha i poboljšanje kvaliteta života. Deo respiratorne rehabilitacije je i fizikalna terapija. Ona se sprovodi u cilju jačanja muskulature disajnih puteva i često ima isti značaj kao i primena lekova.
Uprkos dostupnosti terapije, više od polovine pacijenata loše kontroliše svoju bolest. Pravilna upotreba inhalera je retka, u razvijenim zemljama iznosi samo 28% i jedan je od uzroka neadekvatne kontrole bolesti. Stoga je neophodna obuka pacijenata kako da pravilno koriste pumpice, što se takođe sprovodi u Službama za respiratornu rehabilitaciju.
Pored dejstva na pluća ova bolest ima uticaja i na druge organe: vremenom dolazi do gubitka mišićne mase, javljaju se kardiovaskularne smetnje, zbog ograničenosti u obavljanju uobičajenih aktivnosti često pacijenti upadaju u depresiju.
Obratite se svom lekaru jer pravovremenom dijagnostikom i lečenjem bolest poput HOBP može se značajno usporiti.
