Od zapaljenja pluća se ljudi oduvek mnogo plaše. Od početka pandemije Kovid19 posebno. Kada god osetimo simptome slične prehladi ili gripu i pritom uporno i dugo kašljemo, uz bolove u grudima, prva misao nam je – samo da nemam upalu pluća! Da upoznamo ovu bolest, kako bismo se protiv nje lakše borili, pomogla nam je Prim. dr Slavica Plavšić, naša poznata specijalistkinja za plućne bolesti. Dr Plavšić poznaju desetine hiljada naših sugrađana koji su njene zdravstvene savete i najnovije informacije o kovidu čitali na društvenim mrežama. O tome kakav je stručnjak, ali i čovek, govori i činjenica da ni jednu osobu koja joj se obratila za pomoć nije odbila.
Razgovarala: Tamara Vlaškalin
PhM: Doktorka, šta je tačno pneumonija?
Dr Slavica Plavšić: Upala pluća ili pneumonija predstavlja akutno zapaljenje ili infekciju donjih disajnih puteva, parenhima, odnosno tkiva pluća, zapaljenje alveola i prostora između njih. Može biti ozbiljno oboljenje respiratornog sistema ukoliko se ne otkrije i ne leči na vreme. U takvoj situaciji može dovesti do teških komplikacija, čak i smrtnih ishoda, naročito kod starijih i imunokompromitovanih osoba. Zapaljenje može da zahvati jedan deo pluća, celo plućno krilo ili oba plućna krila. Ako je pritom zahvaćena i plućna maramica, tj. opna koja obavija pluća, može doći do jakih bolova, može se razviti pleuralni izliv (tzv. voda u plućima) i takvo stanje se označava kao pleuropneumonija.
PhM: Pacijenti su uglavnom upoznati da pneumonije mogu biti izazvane bakterijskim i nebakterijskim uzročnicima. Šta sve uzrokuje pneumonije?
Najčešći uzročnici akutnih respiratornih infekcija su bakterije i virusi, zatim organizmi slični bakterijama – Mikroplazma pneumonije, gljivice i retko neki hemijski agensi. Ponekad se desi da pneumonija počne kao virusna infekcija, na koju se zatim nadoveže bakterijska infekcija. I pored toga što sada postoje savremeni, moćni antimikrobni lekovi, pneumonije predstavljaju ozbiljne bolesti koje se dugo leče ako su masivne ili izazvane nekom “ozbiljnijom” bakterijom. Smrtnost uzrokovana ovom grupom bolesti je i danas na prilično visokom nivou, pre svega u nerazvijenim zemljama i zemljama u razvoju.
PhM: Koji simptomi lekaru mogu nagovestiti da pacijent ima upalu pluća?
Dr Slavica Plavšić: Kao i većina infektivnih oboljenja i pneumonija se karakteriše prisustvom nespecifičnih i specifičnih simptoma. Opšti simptomi su slični kao kod prehlade ili gripa, a razlika je u tome što su teži i što traju duže. Najučestaliji među njima su povišena temperatura, groznica, slabost, malaksalost, bolovi u grudima, umor, znojenje, gastrointestinalne smetnje (mučnina, povraćanje, dijareja).
Simptomi upale pluća variraju od blažih do težih, u zavisnosti od faktora kao što su uzročnik infekcije, godine i opšte zdravstveno stanje pacijenta i pridruženih bolesti. Novorođenčad i bebe pokazuju znake infekcije kašljanjem, povraćanjem, povišenom temperaturom, lošim opštim stanjem i teškim disanjem.
Kod infekcija izazvanih pneumokokom ili stafilokokom teška slika bolesti se može razviti u toku nekoliko sati, dok je kod pneumonija prouzrokovanih mikoplazmom razvoj produžen na dve do tri nedelje.
Kod skoro svih obolelih kašalj se javlja kao dominantan simptom. Visoka temperatura i drhtavica česti su kod mladih osoba s pneumokoknom pneumonijom, od kojih trećina ima herpes na usnama. Često je izražen bol u grudima, osećaj nedostatka vazduha, kao i svi nespecifični simptomi. U kasnijem toku bolesti kašalj postaje produktivan, a u težim slučajevima pacijent iskašljava gnoj i krv.
Pneumonije najčešće izazivaju gram pozitivne bakterije: Streptococcus Pneumonije, Staphillococcus, Acinetobacter itd. Kod pacijenata koji već imaju neku hroničnu bolest pluća, česti uzročnici su veoma opasna Klebsiella Pneumoniae i Pseudomonas.
PhM: Od početka pandemije kovida, česte su pneumonije izazvane upravo ovim virusom. U čemu se pneumonija uzrokovana virusom Sars Cov2 razlikuje od pneumonija koje smo do tada poznavali?
Dr Slavica Plavšić: Da, nikada nije postojao takav strah od zapaljenja pluća kao što postoji od početka epidemije. Razlozi su potpuno opravdani, jer su upravo kovid pneumonije odnele na milione života, naročito tokom 2020. godine kada je u populaciji vladao uglavnom alfa soj virusa Sars Cov2, ali i tokom 2021. godine kada je dominantan bio delta soj virusa.
Tokom 2022. godine u Srbiji i Evropi dominiraju različite varijante veoma mutagenog omikron soja koji se, srećom uglavnom zadržava u gornjim disajnim putevima i ne izaziva tako ekstremno teške pneumonije kakve su se javljale u predhodne dve godine. Među simptomima koji se dovode u vezu sa kovidom-19 je i tzv. kratak dah.
Osećaj nedostatka vazduha i gušenja, kao i bolovi u grudima su znak da pacijent mora da se javi lekaru i da je potrebno uraditi Rtg snimak pluća, a po potrebi i CT skener grudnog koša. Svako pogoršanje disanja kod pacijenata koji boluju od kovida, zahteva hitno snimanje pluća.
Koliko su pluća oštećena najbolje se može proceniti CT pregledom pluća. Ovim pregledom se analizira deo po deo pluća, a oštećenje se označava brojčano, pri čemu se maksimalno oštećenja obeležava brojem 25. Ako je rezultat 4/25, to znači da se radi o minimalnom oštećenju tj. zapaljenju pluća, a ako je rezultat iznad 11, odnosno 12/25, u pitanju su teži oblici i ti pacijenti se upućuju na bolničko lečenje.
PhM: Kako lekari dijagnostifikuju upalu pluća kod pacijenata?
Dr Slavica Plavšić: Dakle, dijagnoza pneumonije se postavlja na osnovu anamneze (podaci o bolesti), kliničkog pregleda, laboratorijskih analiza, bakteriološkog pregleda brisa i sputuma na biogram i antibiogram na osnovu koga se kasnije odlučuje o terapiji, i pulsne oksimetrije, tj. merenja zasićenosti krvi kiseonikom. Ipak, osnovna dijagnostička metoda je radiografija pluća, a po potrebi i CT tj. skener grudnog koša. U slučaju težih kliničkih oblika koji ne reaguju adekvatno na terapiju, ili ako postoji sumnja na udruženost još nekih bolesti, onda se radi i invazivna dijagnostička metoda – bronhoskopija. Pri tome se za analizu uzima bronholavat ili isečak tkiva koji se zatim šalje na patohistološki pregled.
PhM: Kako se pneumonije leče?
Dr Slavica Plavšić: Lakši oblici jednostranih pneumonija se leče ambulantno, pre svega antibioticima, najbolje po biogramu, kao i simptomatskom terapijom. Lečenje nekomplikovanih pneumonija obično traje 10 do 14 dana, a kontrolni pregled se zakazuje za 3 do 4 sedmice. Teške, masivne pneumonije kod pacijenata sa pridruženim bolestima, ako su zahvaćena oba plućna krila ili ako je pacijent u lošem stanju, leče se bolnički.
U hospitalnim uslovima može se davati intenzivna ampulirana antibiotska terapija, po potrebi i dva antibiotika, uz kiseoničku potporu i istovremeno lečenje pridruženih bolesti. Nekada su pneumonije veoma teške, masivne, praćene izuzetno teškom kliničkom slikom i leče se teško i dugo. Nažalost, ponekad neuspešno i završavaju se smrtnim ishodom. Srećom, ovakvi slučajevi se dosta retko javljaju, osim kada nisu povezani sa kovid infekcijom.
PhM: Pacijenti veoma često sami posežu za antibioticima. Da li može doći do rezistentnosti na antibiotike s obzirom na čestu i nekontrolisanu primenu?
Dr Slavica Plavšić: Srbija je država poznata po tome što građani prilično olako i na svoju ruku uzimaju mnoge lekove. To posebno može biti opasno sa nepotrebnom i nekontrolisanom primenom antibiotika, što se, nažalost vrlo često dešava, naročito od početka epidemije korone. Nekontrolisano uzimanje antibiotika dovodi do teških poremećaja crevne flore, razvoja kandide i pojave rezistencije na antibiotike. Ovo postaje veoma opasna pojava i dešava se da neke bakterije koje izazivaju respiratorne i urinarne infekcije budu rezistentne na sve ili većinu raspoloživih antibiotika. U takvim situacijama pacijenti se leče bolnički i ako je to neophodno, konzilijarno i uz obavezno prisustvo kliničkog farmakologa, odobravaju se najnoviji, veoma skupi antibiotici. Iako je kupovina antibiotika bez lekarskog recepta zakonom zabranjena, naši ljudi se „snalaze“ na razne načine da dođu do njih.
PhM: Koje posledice može izazvati pneumonija? Mogu li česte pneumonije dovesti do npr. karcinoma?
Dr Slavica Plavšić: Masivne pneumonije često mogu ostaviti ožiljke, fibrozne promene ili adhezivne promene na plućima. To su tzv. priraslice, koje su generalno bezopasne, ali ih svakako treba pratiti i upoređivati sa prethodnim nalazima. Svaku dugotrajnu pneumoniju, koja slabije reaguje na lečenje treba detaljno proveriti i ispitati jer može da prikrije neku drugu težu bolest kao što je tuberkuloza ili karcinom pluća. Dakle, treba uraditi CT toraksa, po potrebi i bronhoskopiju.
PhM: Postoje bolesti kojima su određeni ljudi skloniji. Postoji li neko lično svojstvo koji određene grupe ljudi svrstava u više rizične kada govorimo o pneumoniji?
Dr Slavica Plavšić: Pneumonije se mogu javiti u svim starosnim dobima, posebno kod osoba sa različitim hroničnim bolestima i oštećenjima imunog sistema. Mogu biti blage, ako se otkriju u početnom stadijumu, ali i vrlo ozbiljne, čak i, kao što smo rekli, opasne po život.
Ipak, najozbiljnije pneumonije se javljaju kod novorođenčadi i male dece i osoba starijeg životnog doba (preko 65 godina). Stariji imaju i povećan rizik od pojave komplikacija zbog čestih pridruženih bolesti.
Faktori rizika su i česte, nelečene respiratorne infekcije u detinjstvu, pušenje i pasivna izloženost duvanskom dimu (duži i češći boravci u zadimljenim prostorijama), aerozagađenost, neka zanimanja gde su osobe izložene većim faktorima rizika zbog uticaja aerozagađenosti ili hemijskih isparenja (npr. rudari).
Ostali faktori rizika mogu biti hospitalizacija, zapravo osoba ima veći rizik da dobije upalu pluća ako se nalazi u bolničkoj jedinici intenzivne nege, posebno ako je na aparatu koji joj pomaže da diše (ventilator), zatim, hronične bolesi, veća je verovatnoća da će osoba dobiti pneumoniju ako ima astmu, hroničnu opstruktivnu bolest pluća (HOBP) ili bolest srca. U ne manje važne faktore rizika spada oslabljeni imuni sistem (npr. osobe koje imaju HIV/AIDS), pacijenti koji primaju hemoterapiju ili kojima je izvršena transplantacija organa.
PhM: Rekli ste da teški oblici pneumonije mogu biti smrtonosni. Ko je izložen najvećem riziku od fatalnog ishoda?
Dr Slavica Plavšić: Tako je, pneumonija može biti smrtonosna u oko 1% slučajeva. Kada se radi o masivnoj, obostranoj pneumoniji, u većoj opasnosti su stariji ljudi sa komorbiditetima, oni koji nisu počeli da se leče na vreme, ali i pacijenati koji su teško pokretni, dugo leže posle neke operacije ili slično. Kod njih posebno treba voditi računa.
PhM: Postoji li način da delujemo preventivno i smanjimo mogućnost oboljevanja od pneumonije? Često možemo čuti da su cigarete jedan od faktora rizika…
Dr Slavica Plavšić: Prevencija pneumonija se sastoji u izbegavanju faktora rizika, a to su pušenje, boravak u zadimljenim prostorijama, neuredan život, sklonost nekim porocima kao što su alkoholizam, konzumiranje droge i slično. Preporučuje se boravak u prirodi, fizička aktivnost, dosta sna i balansirana ishrana kako bi se očuvao dobar imunitet. U prevenciju spada i vakcinacija protiv gripa, vakcinacija pneumokoknom vakcinom i blagovremeno lečenje u slučaju pojave simptoma. Vakcinacija se posebno preporučuje osobama starijim od 65 godina, sa pridruženim bolestima, imunokompromitovanim pacijentima, zdravstvenim radnicima i zaposlenima u zdravstvenim i socijalnim ustanovama.
PhM: Iako ste u penziji, nastavili ste da pacijentima pomažete dajući savete, čak i preko društvenih mreža. Na neki način ste postali osoba od koje se uvek mogu dobiti prave informacije, ali i neko ko se bori za prava pacijenata.
Dr Slavica Plavšić: Ja volim medicinu, imam veliko, višedecenijsko iskustvo i sa opštom praksom i sa pulmologijom i sa velikim brojem epidemija koje su bile prisutne kod nas i u svetu. Od pojave kovida, intenzivno pratim domaću i svetsku literaturu, tako da sam jako dobro upućena u celu situaciju. Znanje je da se deli.
Ljudi su u velikim problemima i teško dolaze do lekara. Zato sam ponudila pomoć svima kojima je potrebna u granicama svojih znanja i mogućnosti. Trudim de da pomognem svakom ko mi se obrati. Radujem se kada sam nekog ubedila da primi vakcinu, kada sam mu pomogla da izbegne bolničko lečenje ili kada sam, uz procenu opisanog stanja nekog hitno „poslala“ u bolnicu. Dešavalo se to prilično često.
Uz to, volim i da pišem stručne tekstove iz različitih oblasti medicine, a od skora pišem i kolumne. Tako da sam veoma zadovoljna što mi mozak još uvek dobro funkcioniše, što i dalje brzo učim i lako i mnogo pamtim. Tako da sebe nikako ne doživljavam kao klasičnog penzionera.
PhM: Iako je od pojave vakcina protiv kovida prošlo dosta vremena, još uvek postoji spor u javnosti oko vakcinacije. Kome se preporučuje vakcinacija, a kome ne? Ko treba da razmišlja o četvrtoj dozi i ima li ona smisla s obzirom na mutacije virusa?
Dr Slavica Plavšić: Spor i dilema u vezi sa vakcinacijom uopšte nije trebalo da se desi i nije smeo da se dozvoli. Takva atmosfera u društvu dovela je do polarizacije na one za i protiv vakcine. Nažalost, mnogo je medijskog i svakog drugog prostora dato antivakserima i teoretičarima zavere, pa je tako nastala opšta zbunjenost i konfuzija. Nažalost, ni zdravstvene vlasti se nisu dovoljno potrudile da se vakcina promoviše i obuhvat bude veći od 47%, što je zaista poražavajuće.
Cena ovako loše vođene epidemije i velikog upliva politike u medicinu je preskupo plaćena. To se ogleda u ogromnom broju smrtnih ishoda koji su mogli da se spreče. Mi smo izgubili čitav jedan grad veličine, recimo, Užica. Bilans smrti i postkovid invalida je u Srbiji među najlošijim u Evropi i u svetu.
Vakcinu protiv kovida mogu da prime sve osobe iznad 11 godina, a u drugim zemljama je odobrena i za niže uzraste. U svetu je dato više milijardi doza vakcina sa minimalnim štetnim efektima. Jedina kontraindikacija za prijem vakcine je teška alergijska reakcija koja se javila na prvu dozu vakcinu, što je izuzetno retko. Drugih kontraindikacija praktično nema.
Četvrta doza je odobrena u martu 2022. godine i nju je, nažalost, primilo samo oko 90.000 građana, što čini svega 1,7 odsto stanovništva. Šteta je što taj broj nije veći jer su oni koji su primili četvrtu dozu vakcine bili bolje zaštićeni, retko su se zaražavali i njihove kliničke slike su uglavnom bile blage.
Ugroženi pacijenti, stari sa komorbiditetima i pacijenti koji su imunokompromitovani treba da prime četvrtu dozu vakcine što pre. Ostali mogu da sačekaju nabavku novih bivalentnih vakcina koje će, nadajmo se, stići i u Srbiju. U većini evropskih država i SAD vakcinacija bivalentnom vakcinom koja je usmerena ka sojevima BA.4 i BA.5 koji je već duže dominantan u Evropi i svetu, se već uveliko daje još od početka septembra. U nekim državama kao što je npr. Portugalija, vakcinacija teče organizovano i građani primaju istog dana vakcinu protiv kovida i protiv sezonskog gripa, samo u dve različite ruke.
