Astma je dinamična bolest koja se po učestalosti simptoma razlikuje od bolesnika do bolesnika, odnosno i kod istog bolesnika razlikuje se tokom vremena. Zato, lečenje astme treba prilagoditi individualno svakom bolesniku ponaosob.
autor: Dr Dušica Jarić – pulmolog, Lekarska ordinacija „Dr Jarić„ Novi Sad
U svetu oko 300 miliona ljudi boluje od astme (oko 5% odraslih osoba i 12% dece ima astmu), a preko 500 miliona ima alergijski rinitis koji vrlo često prethodi astmi. Sve do nedavno epidemilozi su beležili stalan porast obolelih posebno u industrijski razvijenim zemljama, da bi najnovije studije ukazivale na tendenciju stagnacije.
U preko polovine slučajeva astma se prvi put manifestuje u detinjstvu i ranoj mladosti, oko 95% pacijenata prve tegobe osete pre 45. godine života. U starijoj životnoj dobi pojava gušenja, nedostatka vazduha u naporu ili čak sviranja u grudima znatno ređe je posledica astme, a mnogo češće ukazuje na druge bolesti koje samo liče na astmu (HOBP kod pušača, zastojna srčana insuficijencija, tumori pluća, fibroza pluća i dr).
Kao i u svakoj hroničnoj bolesti, osnovni preduslov za uspešno lečenje ili bolje reći kontrolu nije samo primena lekova, već adekvatna edukacija bolesnika sa ciljem da se uspostavi partnerski odnos u vođenju bolesti.
Astma je hronična bolest koja se ne može „izlečiti“ ali, u većine bolesnika se može odlično kontrolisati, što znači da je moguće uz pravilan tretman živeti pun kvalitet života, a to je bez tegoba ili sa veoma retkim i blagim tegobama koje ne ometaju životnu aktivnost, bez teških pogoršanja koja ugrožavaju život i zahtevaju intervenciju službe hitne medicinske pomoći. Pravilna terapija astme ne znači samo nemati tegobe već imati i normalnu ili bar približno normalnu funkciju pluća i to bez neželjenih efekata lekova.
Astma simptomi
Na dijagozu astme upućuju već sami „tipični simptomi“, a to su: ponavljane epizode kašlja, sviranja u grudima (engl. wheezing) praćeno osećajem nedostatka vazduha, stezanjem u grudima ili gušenjem.
Ove tegobe se najčešće javljaju tokom izlaganja provocirajućim faktorima kao što su: respiratorne infekcije, alergeni, aerozagađenje, nakon uzimanja aspirina i sličnih lekova, usled ekstremnog emotivnog uzbuđenja, fizičkog zamora ili promene vremena.
Ono što je skoro tipično za astmu je da između ovih epizoda koje prolaze spontano ili na primenu lekova, disanje je sasvim normalno.
Ukoliko se ove tegobe javljaju u mlađoj životnoj dobi, kod nepušača, obično tokom noći ili rano pred zoru verovatnoća da se radi o astmi je još veća. Podatak o pridruženoj alergijskoj kijavici još više povećava verovatnoću dijagnoze.
Danas važi koncept „jedan disajni put-jedna bolest“, a to znači da se alergijska bolest disajnih puteva može manifestovati kao alergijska kijavica ili astma ili što je češće obe bolesti udruženo, pri čemu kijavica obično nekoliko godina prethodi simptomima astme. Podatak da neko u porodici ima astmu ili alergijsku kijavicu čini dijagnozu još verovatnijom.
Bolesti i stanja koja daju slične simptome
Pre nego što postavi definitvnu dijagnozu, lekar će obavezno razmotriti i druga stanja ili bolesti koja mogu da daju simptome slične astmi ili da idu udruženo sa astmom. Kod mlađih osoba virusne respiratorne infekcije, posebno one uzrokovane atipičnim respiratornim patogenima (Mycoplasma ili Chlamidia pneumoniae) mogu da daju prolaznu bronhijalnu hiperreaktibilnost.
Čest uzrok hroničnog kašlja sa sviranjem u grudima je i gastroezofagealna refluksna bolest koja se dodatno manifestuje i simptomima gorušice i vraćanja kiselog želudačnog sadržaja u grlo. Kod starijih osoba koji su dugogodišnji pušači osećaj nedostatka vazduha sa kašljem i iskašljavanjem češće je posledica hronične opstruktivne bolesti pluća i emfizema pluća koji se često pogrešno naziva „astma“.
Srčana slabost može da se manifestuje osećajem gušenja i nedostatka vazduha kao i brojne druge bolesti (tumori pluća, bronhiektazije, inhalacija stranog tela bronhiolitis, disfunkcija glasnica).
Samo ukoliko je dijagnoza tačna može se i očekivati uspeh u lečenju.
Astma lečenje-osnovni principi
Astma je dinamična bolest koja se po učestalosti simptoma razlikuje od bolesnika do bolesnika, odnosno i kod istog bolesnika razlikuje se tokom vremena. Zato, lečenje astme treba prilagoditi individualno svakom bolesniku ponaosob.
Lekovi za lečenje astme podeljeni u dve grupe: lekovi za dugotrajnu prevenciju i lekovi za brzo otklanjanje tegoba.
Pumpice za astmu
Cilj lečenja astme je život bez tegoba, te o dobroj kontroli bolesti govorima onda kada je potreba za lekovima koji otklanjaju simptome (ventolin, berodual..) veoma retka. Ukoliko je potreba za ovim lekovima češća od jednom sedmično ili se jave noćne tegobe onda je neophodna primena odgovarajućih lekova za dugotrajnu prevenciju astme.
U lekove za dugotrajnu prevenciju astme spadaju protivzapaljenski lekovi od kojih su se kao najefikasniji pokazali inhalatorni kortikosteroidi. To su lekovi koji deluju lokalno na sluzokožu disajnih puteva čineći je manje osetljivom na spoljašnje uticaje. Inhalacioni kortikosteroidi u malim do umerneim dozama nemaju neželjene sistemske efekte, bezbedni su za primenu i u dečijem uzrastu, pa čak i tokom trudnoće. U našoj zemlji su odavno registrovani i poznati su pod nazivom Flixotide, Becloforte, Pulmicort, Budelin, Alvesco i dr.
U slučajevima lake astme koju ima preko 70% astmatičara samo njihovom redovnom primenom uspostavlja se potpuna kontrola bolesti.
Ukoliko se radi o umereno teškoj ili teškoj astmi potrebno je uz navedene lekove dodati i takozvane dugodelujuće bronhodilatatore i/ili antagoniste receptora leukotrijena. Do nedavno kod nas su iz ove grupe primenjivani samo preparati aminofilina, ali zahvaljujući novijim, efikasnijim i bezbednijim lekovima, aminofilin se sve ređe primenjuje. Najbolji rezultati pa i potpuna kontrola astme postiže se primenom lekova koji sadrže fiksnu kombinaciju inhalatornog kortikosteroida sa dugodelujućim bronhodilatatorom.
Cilj lečenja astme je kontrola bolesti sa što manje medikamenata.
Ukoliko se stabilnost astme održava najmanje tri meseca, moguće je postepeno smanjivati terapiju, sve dok se ne dođe do najmanje količine neophodnih lekova ili se u određenim slučajevima lakše astme, preventivna terapija u potpunosti obustavi.
Zašto efekti primenjene terapije ponekad izostaju
Jedan od vodećih razloga neuspeha u uspostavljanju kontrole astme je i neprihvatanje inhalatorne terapije, najčešće zbog zabluda da „pumpice“ stvaraju zavisnost, oštećuju i slabe srce i da ih treba koristiti samo ako nema drugog izbora.
Šta je to „pumpica za astmu“?
To je popularan naziv za lekove koji se koriste u lečenju astme i hronične opstruktivne bolesti pluća. Ispravan naziv je „merno dozni inhaler“. Udisanjem lek se dovodi direktno na obolelo mesto – u disajne puteve. Doza leka koja se na taj način unosi znatno je niža od doze istih lekova koji se primenjuju u tabletama. Sasvim je razumljivo da su i neželjeni efekti manji ukoliko lekove primenjujemo u manjim dozama.
Drugi bitan preduslov uspeha inhalatorne terapije je pravilna inhalacija, i zato je važno da lekar pokaže pravilnu tehniku inhalacije leka pre nego što ga preporuči pacijentu, kao i da povremeno na kontrolnim pregledima proveri ispravnost tehnike inhlacije.
Istraživanja su pokazala da kada se i najpravilnije udhne lek iz „pumpice“ samo 15% od udahnute doze dođe do sitnih perifernih delova pluća, ali i tako male doze primenjene direktno na sluznicu disajnih puteva ostvare dobar terapijski efekat.
Napretkom medicine usavršeni su i aparati za inhalatornu primenu lekova, tako da se danas savremeni lekovi za lečenje astme sve češće nalaze u obliku inhalatora koji sadrže lek u obliku praha (turbohaler, rotahaler, diskhaler, novolzer). Ovakav način primene lekova je jednostavniji u odnosu na klasične merno dozne inhalere. Lekovi mogu da se udišu i preko aparata za inhalaciju (nebulizatori), koji se koriste u kućnim uslovima i bolnicama za prekidanje akutnog pogoršanja astme kod male dece i osoba koje nisu u stanju da pravilno upotrebe dozirani aerosol.
Ako su „pumpice“ tako efikasne zašto postoji zabluda da „stvaraju zavisnost, oštećuju i srce i pluća“?
Jedno od objašnjenja je u nerazlikovanju astme od hronične opstruktivne bolesti pluća (HOBP) koja se takođe manifestuje gušenjem i u čijem lečenju se takođe primenjuju lekovi u vidu inhalacije. Za razliku od astme koja se karakteriše „reverzibilnom opstrukcijom“ što znači da se primenom lekova plućna funkcija vraća u normalne vrednosti, hroničnu opstruktivnu bolest karakteriše „ireverzibilna bronhoopstrukcija“. Kao što samo ime kaže HOBP je hronična bolest, progresivnog toka kod koje se plućna funkcija ne vraća u normalne vrednosti.
Najčešće se viđa kod dugogodišnjih pušača koji i nakon dijagnostikovanja bolesti ne prestaju da puše. Kod osoba sa HOBP sa progresijom bolesti povećava se i doza i kolčina lekova koji se primenjuju, i često se čuje „ja ne mogu više bez pumpice, postao sam zavistan i zbog nje mi je i srce oslabilo“, pri čemu se apsolutno ignoriše cigareta koja je u drugoj ruci a koja je pravi krivac i za bolest i kod koje postoji ozbiljna zavisnost.
Drugi ređi razlog zablude da „pumpice“ stvaraju zavisnost je primena samo lekova za otklanjanje tegoba, a bez adekvatne terapije. Ukoliko se ne primene lekovi koji kontrolišu astmu, laka astma postpeno postaje umereno teška pa vremenom i teška, sa sve učestalijom potrebom za „pumpicama“ kojima se otklanja akutna tegoba. Vremenom efekat ovih pumpica postaje sve kraći te odatle i utisak „stvorila se zavisnost i treba mi sve veća doza leka“.
Lekar mora da zna sve zablude vezane za inhalatornu terapiju i da u otvorenom razgovoru s pacijentom reši i otkloni sve dileme vezane za neželjene efekte lekova.
Preduslov uspešne kontrole astme je dobar, partnerski odnos na relaciji lekar-pacijent. Ukoliko nema dobre saradnje, odnosno ukoliko pacijent ne razume ili ne prihvati plan lečenja izostaće i uspeh, i obrnuto, u svakodnevnom radu viđamo pacijente koji su prihvatili plan lečenja i uspostvili kontrolu astme tako da imaju pun kvalitet života i »dišu punim plućima«.
