autor: Doc. dr Aleksandar Perić, Klinika za otorinolaringologiju VMA
Laringo-faringealni refluks predstavlja vraćanje želudačnog sadržaja kroz jednjak u ždrelo i zatim u grkljan. To je relativno novi klinički entitet, a u svakodnevnoj praksi je, nažalost, često još uvek neprepoznat.
Tipični simptomi GERB-a
Pre 100 godina pojam GERB bio je skoro nepoznat, da bi danas učestalost GERB-a u zapadnom svetu bila, prema nekim procenama 20-40% u opštoj populaciji. Tipični simptomi su gorušica, često udružena sa regurgitacijom (vraćenjem hrane), a oko 25-30% osoba sa GERB-om ima i osećaj gorčine i kiseline, a ponekad i osećaj „knedle u grlu” koja ne ometa gutanje, ali konstantno iritira bolesnika, što se u literaturi opisuje kao „globusni sindrom”. Međutim, oko 50% osoba sa dijagnostikovanim GERB-om nema navedene tipične simptome.
Atipični simptomi GERB-a
Ektraezofagealni ili atipični simptomi nastaju kao posledica refluksa van jednjaka, u prvom redu u disajne puteve. Tako 60% osoba sa GERB-om ima i laringitis i povremenu promuklost. Mnoge studije ukazuju na uzročno-posledičnu vezu GERB-a i upornog kašlja, astme, pa čak i ponavljanih zapaljenja pluća.
Učestalost GERB-a kod asmatičara je 34-89%, odnosno 10-40% osoba sa hroničnim kašljem ima GERB. Rezultati novijih istraživanja pokazuju povezanost laringo-faringealnog refluksa sa brojnim zapaljenskim bolestima gornjih disajnih puteva.
Gotovo je izvesno da je jedan deo tih bolesti, kao što su hronični faringitis, hronični laringitis, hronični rinosinuzitis, kao i hronično sekretorno zapaljenje srednjeg uva, udružen sa ovim poremećajem. Takođe je pokazano da je veliki procenat pacijenata sa karcinomima grkljana i donjeg dela ždrela, duži niz godina pre nastanka ovih malignih tumora bolovao od laringo-faringealnog refluksa.
GERB i laringo-faringealni refluks, u čemu je razlika
Važno je razlikovati pojmove GERB-a i laringo-faringealnog refluksa. Kod mnogih pacijenata kod koji je dijagnostikovana GERB,
ne moraju se pojaviti simptomi laringo-faringealnog refluksa. Uglavnom je prisutno stanovište da je GERB uzrok, a laringo-faringealni refluks posledica. Takođe, pacijente sa laringo-faringealnim refluksom leče otorinolaringolozi, a one sa GERB-om gastroenterolozi.
Najčešći simptomi laringo-faringealnog refluksa
Najčešći simptom u laringo-faringealnom refluksu je promuklost, koja je u različitom stepenu prisutna gotovo kod svih pacijenata sa ovim poremećajem. Osim toga, česti simptomi su osećaj gorčine i stranog tela („knedle”) u grlu, otežano i bolno gutanje.
Zašto u laringo-faringealnom refluksu nastaju promene na sluzokoži grkljana i ždrela?
U poređenju sa jednjakom, sluzokože ždrela i grkljana je mnogo osetljivija na dejstvo kiselog želudačnog sadržaja. Jednjak ima zaštitne mehanizme koji sprečavaju oštećenje sluzokože, kao što je lučenje bikarbonatnih jona koji neutrališu kiselinu, specifična građa sluzokože jednjaka, kao i stalne kontrakcije mišića jednjaka (peristaltika), kojim se kiseli sadržaj stalno pomera. Sve ove zaštitne mehanizme nemaju sluzokoža grkljana i ždrela koja je samim tim podložna oštećenjima pod uticajem kiselog sadržaja.
Kako postaviti dijagnozu
Laringo-faringealni refluks se može manifestovati na različite načine. Zapaljenje zadnjeg dela grkljana (laryngitis posterior) je najčešće prisutan. Obično se nalaze difuzni otok i hiperemija (crvena prebojenost) sluzokože grkljana i ždrela. Nalaz na glasnim žicama može biti različit, od blagih vretenastih otoka do pravih edema glasnica. Ponekad se u zadnjim partijama grkljana mogu naći i granulomske promene.
Obično je sluzokoža donjeg dela ždrela prekrivena debelim naslagama gustog sluzavog sekreta. Takođe je uočeno da pacijenti koji boluju od GERB-a i laringo-faringealnog refluksa, češće imaju zapaljenja sluzokože nosa i paranazalnih sinusa. Ta hronična zapaljenja su često udružena sa bronhijalnom astmom. Izgleda da se kiseli sadržaj poreklom iz želuca ne zaustavlja na nivou ždrela, već se “preliva” i ka zadnjem delu nosne šupljine, dovodeći do hronične iritacije i zapaljenja.
Kako se leči laringo-faringealni refluks?
Lečenje treba usmeriti u dva pravca: suzbiti zapaljenje sluzokože grkljana i ždrela neutralisanjem želudačne kiseline i obnoviti odbranu protiv refluksa, ukoliko je to ikako moguće. Lečenje obično mora biti dugotrajno, a lekovi izbora su inhibitori protonske pumpe (omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol). Ispitivanja se pokazala da su ovi lekovi daleko efikasniji od antagonista H2 receptora. Potrebno ih je davati dva puta na dan i to u periodu od minimalno 3-4 meseca.
Ovi lekovi deluju tako što smanjuju izloženost tkiva sluzokože kiselini. Sa druge strane, blokadom kiseline izostaje i efekat aktivacije pepsina, koji još više oštećuje sluzokožu. Kada dođe do poboljšanja, doze se postepeno smanjuju, sve do prekida lečenja. Međutim, samo lečenje nije dovoljno. Potrebno je sugerisati pacijentu da promeni životne navike. To podrazumeva izbaciti alkohol i duvan iz upotrebe, uzimati više manjih obroka u toku dana, ne uzimati mnogo slana, začinjena i vruća jela, smanjiti unos slatkiša, kafe i gaziranih pića.
