autor:
Doc. dr sc. med. Aleksandar Perić, Klinika za otorinolaringologiju VMA
Glas je kompleksna funkcija u čijem nastanku učestvuje nekoliko organa. Dele se na periferne i centralne organe fonacije.
Periferni organi glasa su: aktivator glasa (dijafragma i pluća), generator glasa (grkljan) i rezonator glasa (ždrelo, usna šupljina i nosna šupljina).
Primarni ili centralni organi glasa su različiti delovi nervnog sistema (veliki mozak, moždano stablo, kao i V, VII, IX, X, XI i XII moždani živac).
Normalan glas karakterišu dva osnovna kvaliteta: čistoća i odgovarajuća visina. Čist glas nam govori da su vibracije glasnih žica normalne i da se stvara čist osnovni ton. Visina glasa je proizvod delovanja većeg broja faktora, ali je osnovni broj vibracija glasnih žica.
Disfonija ili promuklost
Disfonija ili promuklost predstavlja svako odstupanje od normalne visine, intenziteta i kvaliteta glasa, a najčešće je simptom oboljenja grkljana. Uzroci promuklosti mogu biti različiti, a najčešće su to akutno zapaljenje grkljana (akutni laringitis) i akutno zapaljenje ždrela (akutni faringitis).
Čest uzrok promuklosti može biti hronično zapaljenje sluznice grkljana (hronični laringitis), koji nastaje usled dugotrajnog i preteranog pušenja, delovanja faringo-laringealnog refluksa, udisanja različitih iritanasa, zagađenosti vazduha, delovanja različitih vrsta prašine, alergije na polen trava, korova, drveća, buđ, kućnu prašinu i dr., usled slivanja sekreta iz gornjih disajnih puteva pri hroničnom zapaljenju sluzokože nosne duplje i paranazalnih sinusa.
Takođe, uzroci promuklosti mogu biti i različite promene na sluznici glasnih žica kao što su polipi, edemi, granulomi, ciste, čvorići i dr., a kojima je zajedničko da nastaju kao posledica učestalih iritacija i povreda sluzokože glasnih žica, ponekad i usled prekomernog pričanja, neškolovanog pevanja, vikanja i drugih oblika zloupotrebe glasa.
Različiti psihogeni (usled psihijatrijskih oboljenja) i neurogeni poremećaji (usled neuroloških oboljenja) mogu biti uzroci nastanka promuklosti. Benigni tumori larinksa takođe dovode do promuklosti u zavisnosti od mesta na kom se primarno pojavljuju. Glas je ovde najčešće hrapav, ponekad sa šumovima, lako ili umereno produbljen, ali sa uglavnom očuvanim intenzitetom.
Maligni tumori larinksa od samog početka narušavaju fonacijsku funkciju, a ponekad je promuklost jedini simptom. Do poremećaja fonacije dolazi zato što glasnice nisu u stanju da se kompletno približe jedna drugoj ili zbog toga što su smanjene pokretljivosti ili postoji nepokretljivost jedne ili obe polovine larinksa. Glas je hrapav, povišen, piskav i slabijeg intenziteta.
Za sve tipove promuklosti je zajedničko da nastaju tako što iz nekog od navedenih razloga glasne žice ne mogu normalno da vibriraju i proizvode normalne glasove (zvukove) po visini i intenzitetu. Tada dolazi do deformisanja glasa koji postaje tih, grub i delimično nerazumljiv.
Disfonija može biti samostalna ili propratna pojava neke druge bolesti: virusne infekcije disajnih puteva ili prehlade. Ukoliko zapaljenje grla potraje, onda nastaje hronična promuklost, kada se na glasnicama pojavljuju čvorići, papilomi ili polipi. Predisponirajući faktori za nastanak promuklosti mogu biti neke hronične bolesti: anemija, bolesti bubrega ili bolesti jetre.
Lečenje promuklosti
Lečenje promuklosti se započinje primenom toplih napitaka i dužim mirovanjem organa generatora glasa (što manje razgovora, uz izbegavanje šaputanja, s obzirom da ono još više opterećuje glasne žice). Izbegavanje suvog vazduha u prostorijama u kojima se boravi i inhalacija ublažava promuklost i ubrzava izlečenje. Korišćenje lokalne terapije u vidu pastila koje sadrže aktivne supstance iz lekovitih biljaka može znatno ublažiti promuklost. Ukoliko je promuklost izazvana akutnim zapaljenjem gornjih disajnih puteva, onda lečenje treba prepustiti lekarima, koji će odlučiti o potrebnim lekovima (antibiotici, antiseptici, analgetici ili nešto drugo).
Kod upornije promuklosti koja nastaje kao posledica akutnog laringitisa, trodnevna primena sistemskih kortikosteroida u opadajućoj dozi, ukoliko nije kontraindikovana, može dovesti do brzog izlečenja i brze normalizacije glasa. Ukoliko je promuklost alergijske etiologije, uglavnom je udružena sa simptomima alergijskog rinitisa. Tada primena lekova direktno na nosnu sluznicu (intranazalni kortikosteroidi i antihistaminici), kao i oralna primena antihistaminika može za relativno kratko vreme dovesti do poboljšanja kvaliteta glasa. Ovo se naročito odnosi na teške oblike alergijskih rinokonjunktivitisa, koji u periodu cvetanja ambrozije kod alergičnih osoba gotovo redovno dovode do zapaljenskih promena na sluznici ždrela i grkljana.
Maligna bolest grkljana
Ukoliko promuklost ne prolazi duže od dve nedelje, neophodan je pregled otorinolaringologa. To može biti standardni ORL pregled sa indirektnom laringoskopijom ili neka od endoskopskih procedura, kao što su fiberoptička faringolaringoskopija, stroboskopija ili laringomikroskopija, procedura koja se izvodi u opštoj anesteziji. Ona je u isto vreme dijagnostička i terapijska procedura, budući da se mogu ukloniti delovi izraštaja ili celi izraštaji sa površine sluznice larinksa.
Nakon toga, a u zavisnosti od rezultata patohistološke analize, osoba se ili može smatrati izlečenom ili se upućuje na druge modalitete lečenja. Ovo drugo se naročito odnosi na pacijente kojima se dijagnostikuje maligna bolest grkljana koja zahteva hirurško lečenje. Tom prilikom se zajedno sa izraštajem uklanja i deo zdravih tkiva grkljana, što dodatno pogoršava kvalitet glasa. Kada se završi sa lečenjem maligne bolesti, pacijenti se upućuju na fonijatrijsku rehabilitaciju.
Rehabilitacija nakon lečenja maligne bolesti grkljana
U zavisnosti od radikalnosti hirurške intervencije, razlikuje se i vrsta fonijatrijske rehabilitacije.
Kod pacijenata kod kojih je urađena hordektomija (uklonjena jedna cela glasna žica), intenzivnom fonijatrijskom rehabilitacijom kompenzuje se stepen približenosti očuvane glasne žice i suprotne strane larinksa, te je na kraju lečenja glas dobar. Pacijenti lečeni horizontalnim odstranjenjima dela grkljana imaju potpuno očuvan generator glasa i praktično nemaju fonacijske probleme. Kod vertikalnih odstranjenja dela grkljana postoji visok stepen otežanog približavanja zdrave polovine grkljana i rekonstruisane uklonjene polovine larinksa. Međutim, nakon sprovedene fonijatrijske rehabilitacije, disajna i govorna funkcija ostatka larinksa je zadovoljavajuća.
Međutim, ukoliko se kod pacijenta iz medicinskih razloga ukloni ceo grkljan (totalna laringektomija), takvi pacijenti zahtevaju celokupnu rehabilitaciju: medicinsku, fonijatrijsku i psihološko-socijalnu.
Fonijatrijska rehabilitacija podrazumeva postepeno uspostavljanje tzv. ezofagusnog glasa („glasa iz jednjaka“). Totalnom laringektomijom se odstranjuje generator glasa (grkljan), kao i dobar deo rezonatora glasa (donji deo ždrela). Vibracije koje čujemo pri ezofagusnom glasu odvijaju se na nivou ždreono-jednjačkog pripoja. Novi rezervoar vazduha, koji se fonijatrijskom rehabilitacijom sada dovodi u jednjak je znatno manje zapremine, a značajno je smanjen i pritisak vazduha koji dovodi do vibracija.
