Hrkanje (engl. snoring; lat. ronchopathia) je problem koji je poslednjih par decenija u fokusu interesovanja, pre svega zbog svoje učestalosti i mogućih posledica. To je neprijatan zvuk proizveden u gornjim disajnim putevima, izazvan vrtložnim strujanjima vazduha, zbog anatomskih suženja i/ili mlitavosti mekih tkiva.
Prema novijim saznanjima, oko 28% žena i oko 44% muškaraca starosti između 30 i 60 godina boluje od ovog poremećaja. Najteži stadijum hrkanja se javlja u vidu epizoda prekida disanja tokom spavanja, a označen je kao opstruktivna sleep apnea (OSA).
autor: Dr Aleksandar Perić, otorinolaringolog, Klinika za otorinolaringologiju VMA
Hrkanje je posledica nepotpune opstrukcije nosne šupljine i ždrela i turbulencija vazdušnih strujanja, koje dovode do vibracija mekih tkiva s posledičnim vibratornim traumama sluzokože, ali i zvučnim fenomenom hrkanja. Suženja u nosnoj šupljini nastaju usled deformacije (devijacije) nosne pregrade, anatomskih uvećanja (hipertrofije) srednjih i donjih nosnih školjki, hipertrofije sluzokože koje se javlja u sklopu hroničnog rinitisa i/ili rinosinuzitisa i nosne polipoze i sl.
Mlohavo, uvećano i spušteno meko nepce, izdužena resica, uvećan jezik, uvećani krajnici, veliki sluzokožni nabori u ždrelu, a u dece pre svega uvećane adenoidne vegetacije, vrlo su često uzroci nastanka hrkanja.
Prema nekim istraživanjima, anatomske prepreke i suženja nisu jedini uzroci nastanka hrkanja, već i smanjenje tonusa, koje može biti prouzrokovano i poremećajem u inervaciji mišića mekog nepca i ždrela, pa u snu dolazi do potpunog kolapsa mekih struktura ždrela.
Gojaznost, kratak i debeo vrat, uski prelaz usne šupljine u ždrelo, uvučena donja vilica i drugi kraniofacijalni poremećaji, kao i konzumacija velikih količina alkohola i uzimanje većih doza sedativa, takođe imaju uticaja u nastanku ovih smetnji.
Kod OSA, jezik je u kontaktu sa spuštenim i/ili mlitavim mekim nepcem, ždrelo je jako suženo u prednje-zadnjem smeru, a koren jezika obično dodiruje zadnji zid ždrela. Kod ovog poremećaja, usled epizoda prekida disanja, nastaje slabija zasićenost krvi kiseonikom. To može prouzrokovati povišeni krvni pritisak, što može ostaviti posledice na plućnu cirkulaciju. Vremenom, hipertenzija vodi u hipertrofiju srca i dekompenzaciju.
Hronično plućno srce je posledica dugotrajnog OSA sindroma. Usled kardiopulmonalnog napora, kao posledice smanjenog snabdevanja kiseonikom, moguć je razvoj srčanih aritmija.
PROFIL HRKAČA?
U pitanju je osoba češće muškog pola, obično starija od 20 godina, obično gojazna, kratkog vrata, koja navodi da ima otežano disanje na nos i česta zapaljenja ždrela. Obično je sklona konzumiranju alkohola i pušenju.
Budi se umorna, neispavana, usporenih je psihičkih funkcija i to ostavlja posledice na obavljanje radnih zadataka. Ovo je često praćeno nezadovoljstvom bračnog partnera ili osobe koja sa obolelim deli postelju ili spavaću sobu. Pregledom ždrela se uočava da je ono suženo, jezik uvećan, meko nepce spuštenih i mlitavih rubova, resica izdužena i dodiruje bazu jezika ili se spušta u donji deo ždrela. Često postoji uvećanje krajnika. U dece je obično uvećan treći krajnik. Pri pregledu nosa obično se nalaze devijacija nosne pregrade ili uvećanje sluzokože donjih nosnih školjki.
POSTAVLJANJE DIJAGNOZE
Za postavljanje dijagnoze hrkanja ponekad je dovoljan sam iskaz pacijenta. Za potvrđivanje dijagnoze OSA sindroma, potrebne su i neke specifične dijagnostičke procedure. Glavna među njima je polisomnografija. To je procedura kojom se tokom cele noći prate dešavanja u snu pacijenta koji se testira. Obuhvata više parametara: trajanje epizoda prekida disanja, učestalost i glasnoća epizoda hrkanja, određivanje koncentracije kiseonika u krvi, kvalitet disajnih ciklusa, električna aktivnost srca (elektrokardiografija – EKG), električna aktivnost mozga (elektroencefalografija – EEG), broj okretanja tela u snu.
KAKO REŠITI PROBLEM HRKANJA I OPSTRUKTIVNE SLEEP APNEE?
Primenjuju se različite nehirurške i hirurške metode lečenja.
U nehirurške metode ubrajamo primenu lekova koji smanjuju ili sprečavaju pad tonusa mišića tokom duboke faze sna. Međutim, definitivno lečenje hrkanja i sleep apnee podrazumeva hirurške postupke.
Na prvom mestu treba rešiti problem lošeg disanja na nos, ukoliko ono postoji. U te svrhe se primenjuju korigovanje devijacije nosne pregrade (septoplastika), redukcija hipertrofične sluzokože donjih i/ili srednjih nosnih školjki, operacija paranazalnih sinusa u cilju uklanjanja polipa iz nosa. Tek nakon uspostavljanja normalnog disanja na nos stvoreni su uslovi za korektivne zahvate na mekom nepcu i u ždrelu.
Primanjuju se različite hirurške procedure: uvuloplastika, uvulopalatoplastika, uvulopalatofaringoplastika i druge.
Uvuloplastika podrazumeva skraćivanje dužine resice. Uvulopalatoplastika je procedura skraćivanja ili potpunog uklanjanja resice, kombinovana sa delimičnom resekcijom mekog nepca. Uvulopalatofaringoplastika podrazumeva potpunu resekciju resice, resekciju mekog nepca sa njegovom rekonstrukcijom, uklanjanje nepčanih krajnika (tonzilektomija), kao i rekonstrukciju nepčanih lukova, pre svega zadnjeg.
Komplikovaniji zahvati su rezervisani za teške oblike OSA sindroma: uklanjanje dela tkiva korena jezika, pomeranje donje vilice prema napred i operacije gornje vilice (bimaksilarno pomeranje). S obzirom da su udruženi sa brojnim mogućim komplikacijama, pre svega sa teškim krvarenjima, potrebno ih je izbegavati.
Procedura koja se primenjuje u Klinici za otorinolaringologiju Vojnomedicinske akademije i daje dobre rezultate podrazumeva da se u prvoj fazi obavezno hirurški koriguje disanje na nos. Par meseci nakon toga, u drugoj fazi se primenjuje operacija skraćivanja, ali ne i kompletnog uklanjanja resice. Uz to se elektrokauterom sa iglom u 2-3 reda, paralelno sa rubom mekog nepca, naprave male lezije sluzokože i mišića mekog nepca. Ovo nakon operacije dovodi do ožiljavanja – urastanja vezivnog tkiva u mesta povrede mekog nepca, što će usloviti njegovu retrakciju – skraćivanje i odmicanje od zadnjeg zida ždrela i korena jezika. Ovim se proširuje gornji deo disajnog puta i smanjuje mlitavost mekog nepca. Pokazalo se da ova procedura, uz malu traumu tkiva, daje dosta dobre rezultate kod hrkanja i lakšeg stepena opstruktivne sleep apnee.
