U prošlom broju smo pokušali da damo odgovore na sledeća pitanja: Šta se podrazumeva pod pojmom „limfadenopatija“? Koja su ispitivanja (i kada) nužna u cilju razjašnjenja etiologije limfadenopatije?
autor: Ass. dr Marija Elaz spec. interne medicine, subspec. hematolog, Klinika za hematologiju VMA
KAKVA JE DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA LIMFADENOPATIJA?
Mada je u medicini (kao i u životu) broj pitanja uvek veći od broja ponuđenih odgovora, mislim da smo prethodnim tekstom barem delimično odaganali strah koji je u opštoj populaciji prisutan kada se govori o pojavi uvećanih limfnih žlezda, a imajući u vidu činjenicu da se u najvećem broju slučajeva radi o takozvanim reaktivnim („bezopasnim“) limfadenopatijama. A kakve su to „opasne“ limfadenopatije?
„OPASNE“ LIMFADENOPATIJE
Ređi, ali svakako ozbiljniji uzroci jesu akutne i hronične limfoproliferativne bolesti. Pod akutnim limfoproliferativnim bolestima se podrazumevaju akutne limfoblastne leukemije, dok su hronične limfoproliferativne bolesti jedna ogromna grupa oboljenja, različitih po svojoj histološkoj subklasifikaciji i prognozi. To su hronična limfocitna leukemija, koja je uglavnom bolest starije životne dobi, Hodgkinov i ne-Hodgkinov limfom i takozvana leukemija vlasastih ćelija („čupavih“ limfocita).
Dok akutne limfoblastne leukemije predstavljaju najčešće maligno oboljenje u dečjem uzrastu, pri čemu oboli 1 dete na 25 000 dece starosti do 15 godina, kod odraslih osoba, godišnje od različitih oblika leukemija, pa i ovog, oboli približno 13 osoba na 100 000 stanovnika. Limfomi čine 3 do 6% svih malignih tumora, a stopa učestalosti na 100 000 stanovnika iznosi 3,3 za muškarce, odnosno 2,3 za žene.
POSTAVLJANJE DIJAGNOZE
Standard za postavljenje svake dijagnoze jeste klinički pregled pacijenta sa detaljnim anamnestičkim podacima i dopunska ispitivanja, odnosno vađenje krvi, savremene radiološke procedure (MSCT i PET scan) i patohistološka verifikacija uvećanog limfnog čvora, odnosno uzorka koštane srži. Neke od tegoba koje mogu pratiti ove bolesnike jesu slabost i malaksalost, sklonost ka infekcijama i krvavljenju, povišena telesna temperatura i to uglavnom u popodnevnim i večernjim časovima, pojačano znojenje, kao i nenamerni gubitak u telesnoj težini za više od 10% telesne mase tokom 6 meseci.
U neophodne laboratorijske analize spadaju pregled krvne slike, određivanje nespecifičnih parametara upale (sedimentacija, fibrinogen, C-reaktivni protein), vrednost LDH i pretrage na određene viruse, posebno Epštajn Barov virus. Dostupnim metodama vizualizacije, u mogućnosti smo da detektujemo postojanje uvećanih limfnih žlezda i njihovu veličinu, a na činjenici da tumorske ćelije imaju veći afinitet za vezivanje glukoze bazira i pregled koji se naziva PET Scan. To je vrsta skenera gde se pacijentu aplikuje kontrasno sredstvo (fluorodezoksiglukoza), a potom se na snimcima procenjuje da li postoji njegova patološka akumulacija. Konačno „ime i prezime“ bolesti (tačan podtip) je moguće odrediti samo na osnovu patohistološke verifikacije bioptičkog materijala.
LEČENJE
Pojednostavljeno rečeno, kada se postavi dijagnoza neke od ovih limfoproliferativnih bolesti, one se prema precizno definisanim kriterijumimamogu svrstati u jednu od tri prognozne grupe – grupu dobre, srednje ili loše prognoze. To je naročito važno jer upravo ta stratifikacija, kako akutnih limfoblastnih leukemija, tako i hroničnih limfoproliferativnih bolesti, određuje vrstu i dužinu lečenja.
Imam običaj da kažem da u hematologiji nema improvizacije. Šta to znači? Znači da je lečenje prilagođeno prirodi osnovne bolesti i podrazumeva primenu hemioterapije same ili u kombinaciji sa takozvanom biološkom terapijom, odnosno monoklonskim antitelima i da je potpuno isto svuda u svetu. Pod pojmom „hemioterapija“ mislimo na primenu određenih antitumorskih lekova (citostatika). Ovi lekovi se daju u okviru takozvanih protokola, pod kojima se podrazumevaju opšte priznate kombinacije različitih citostatika, kao i broj ciklusa (ponavljanja) i vremenski intervali između njih, a imaju za cilj da u potpunosti zaustave ili uspore brz i nekontrolisan rast malignih ćelija. Takođe, u pojedinim slučajevima, lečenje ovih bolesti podrazumeva i dodavanje zračne terapije.
Najsloženiji vid terapije svakako predstavljaju oblici transplantacije matičnih ćelija hematopoeze (alogena i autologa) koji su rezervisani za takozvane „visoko rizične“ bolesti, bez obzira da li se radi o akutnim limfoblastnim leukemijama ili hroničnim limfoproliferativnim oboljenjima.
ISHOD LEČENJA
Cilj lečenja je postići stanje bez bolesti, stručno nazvano „kompletna remisija“. Stepen postizanja kompletnih remisija je različit za svaki od pomenutih entiteta i zavisi kako od parametara same bolesti, tako i od nekih drugih parametara kao što su životna dob bolesnika i eventualno postojanje pridruženih oboljenja. Mada se radi o zloćudnim bolestima koje čak i u stanjima postignutih kompletnih remisija imaju sklonost ponovnog vraćanja (recidivi bolesti), postoje i slučajevi potpunog izlečenja.
Stopa izlečenja je naročito visoka kod akutnih limfoblastnih leukemija u dečjem uzrastu, kod Hodgkinovog limfoma i leukemija vlasastih ćelija. Najvažnije za ishod lečenja jeste stepen senzitivnosti maligne ćelije na primenjenu terapiju i ono što svakako jeste kamen spoticanja kako za pacijenta, tako i za hematologa, jeste kada se radi o rezistentnim oblicima bolesti. U cilju prevazilaženja rezistencije maligne ćelije, u svetu se rade brojne studije i mnogi lekovi su u različitim fazama ispitivanja, a sve sa ciljem postizanja što boljeg terapijskog odgovora.
Treba istaći da pojedini ne-Hodgkinovi limfomi i hronična limfocitna leukemija ne zahtevaju uvek aktivno lečenje već samo praćenje, što se u stručnoj literaturi navodi kao „watch and wait“ (gledaj i čekaj).
Iako se radi o zloćudnim bolestima, treba ponoviti da se radi sa jedne strane o ne tako čestim oboljenjima, a sa druge strane, napredak u terapiji je doveo do toga da se velika većina ovih oboljenja danas može uspešno kontrolisati.
Limfomi čine 3 do 6% svih malignih tumora, a stopa učestalosti na 100 000 stanovnika iznosi 3,3 za muškarce, odnosno 2,3 za žene.
Najsloženiji vid terapije svakako predstavljaju oblici transplantacije matičnih ćelija hematopoeze (alogena i autologa) koji su rezervisani za takozvane „visoko rizične“ bolesti, bez obzira da li se radi o akutnim limfoblastnim leukemijama ili hroničnim limfoproliferativnim oboljenjima.
