autor: Prim. dr sc. med. Snežana Šušnjar, Institut za onkologiju i radiologiju Srbije
Uticaj trudnoċe na rak dojke posmatra se sa tri aspekta. Prvi, trudnoċa kao faktor rizika za nastanak karcinoma dojke; drugi, dijagnoza raka dojke u trudnice ili porodilje, kada postoje posebne procedure za dijagnostiku i lečenje bolesti i treċi, trudnoċa u zdrave žene sa dijagnozom raka dojke ranije lečene zbog bolesti koja je dijagnostikovana u ranom stadijumu.
Žene koje nisu rađale ili koje su se prvi put porodile posle 30. godine imaju 1,5 do 2 puta veći rizik od obolevanja od raka dojke u odnosu na žene koje su se prvi put porodile do 18. godine.
Uzimajući u obzir da je incidenca raka dojke u žena u reproduktivnom dobu relativno mala (prema američkim SEER podacima rak dojke se dijagnsotikuje u 1,8% žena do 35. godine i u 9.6% žena između 35. i 44. godine života) i ovaj protektivni efekat trudnoće je relativno mali.
Dijagnoza raka dojke u trudnoći
Dijagnoza raka dojke u trudnoći i periodu posle porođaja (puerperijum) naročito je delikatna jer se tumor u dojci, koja je prirodno u tom periodu jedra i često podložna mastitisima, teško otkriva i kliničkim i mamografskim ili UZ (ultra- zvučni) pregledom.
Što se dijagnostike tiče, bezbedno može da se uradi UZ dojki i mamografija, u cilju otkrivanja verovatne prirode promene u dojci, a za procenu proširenosti bolesti van dojke, mogu da se urade rtg pluća, UZ stomaka i, ako je to neophodno MR pregled koštanog sistema (kičme) bez kontrasta, ili scintigrafija skeleta ako MR pregled ne može da se uradi. Svi radiografski pregledi se rade uz zaštitu ploda.
Lečenje
Lečenje trudnice sa rakom dojke zavisi od stadijuma bolesti u kojem se dijagnostikuje bolest i od starosti trudnoće, ali principi lečenja raka dojke jednaki su kao i kod žene koja nije trudna. U ranom stadijumu bolesti može bezbedno da se uradi operacija dojke (odstranjenje cele dojke, što se zove masketomija) ili odstranjenje dela dojke sa tumorom (parcijalna resekcija dojke), uz odstranjivanje limfnih čvorova iz istostrane pazušne jame.
Nakon pregleda pod mikroskopom patolog daje osnovne prognostičke parametre (vrsta, veličina i gradus tumora, broj limfnih čvorova u koje su se tumorske ćelije proširile, sadržaj estrogenih i progesteronskih receptora (ER/PR) i HER2).
Na osnovu ovih parametara procenjuje se rizik od ponovne pojave bolesti (relaps) i optimalna adjuvantna terapija koja se preporučje u nastavku lečenja sa ciljem da se smanji postojeći rizik. Primena hemioterapije je bezbedna u drugom i trećem trimestru trudnoće, iako su opisani slučajevi prevremenog porođaja i rađanja dece sa malom težinom.
Najefikasniji lekovi u lečenju raka dojke, kao što su doksorubicin (u kombinacji sa ciklofosfamidom) i taksani (paklitaksel i docetaksel) mogu se primeniti u trudnoći. Danas se smatra da porođaj treba planirati u terminu, od 37. nedelje, što znači da hemioterapiju ne treba davati posle 35. nedelje trudnoće.
Hormonska i biološka (trastuzumab) terapija nisu indikovane u trudnoći, a postoperativnu zračnu terapiju treba odložiti za period posle porođaja. Lečenje lokalno odmaklog i metastatskog karcinoma dojke dijagnostikovanom posle ulaska u drugi trimestar, leči se primenom hemioterapije, dok se palijativne, zračne terapije primenjuje sa velikim oprezom, samo ako je neophodna, zbog opasnosti od oštećenja ploda.
Kod žena dijagnostikovanih u 3. stadijumu bolesti, operacija se najčešće radi nakon završene hemioterapije posle porođaja, a nakon toga se sprovodi i zračna terapija. Laktacija se prekida kod svih žena kojima predstoji operacija ili primena hemioterapije (neki liposolubilni lekovi, kao što je paklitaksel, izlučuje se u mleko).
Rak dojke i prekid trudnoće
Prema današnjim stavovima kod većine trudnica kojima se dijagnostikuje rak dojke, trudnoću ne treba prerano prekidati. Mogući izuzeci su dijagnoza metastatskog raka dojke u prvom trimestru trudnoće kada odluku o eventualnom prekidu trudnoće treba doneti zajedno sa ženom i članovima njene porodice. Poseban problem je trudnoća posle lečenja raka dojke u ranom stadijumu bolesti, kada je primarni terapijski cilj izlečenje.
Prirodno je da su mlade žene zainteresovane za rađanje nakon završenog lečenja. Danas je definitivno potvrđeno da trudnoća ne pogoršava rizike od ponovne pojave raka dojke, čak i kod žena koje su ranije lečile tzv. hormonreceptor pozitivni rak dojke. Takođe, nije primećeno da kod ovih žena postoji veća učestalost pojave poremećaja tokom trudnoće, komplikacija tokom porođaja ili oštećenja ploda. Dojenje se preporučuje kod ovih žena.
Ono što predstavlja problem kod mladih žena koje žele trudnoću, a kojima predstoji lečenje adjuvantnom hemioterapijom jeste uticaj terapije na fertilnu funkciju jajnika (sposobnost jajnika da stvori jajnu ćeliju iz koje, posle oplodnje, može da se stvori beba). Što je žena koja se izlaže dejstvu hemioterapije mlađa, to je i štetno dejstvo terapija na jajnik manje.
Preventivni pregledi
Najčešći simptom raka dojke je opipljiv čvor u dojci, koji neretko žene same napipaju. Pored toga, drugi znaci koji ukazuju da se razvija tumor u dojci jesu: uvećanje dojke, koje vodi u asimetriju dojki (oko 20% žena ima prirodno asimetrične dojke), crvenilo i zadebljala koža, ponekad koža u vidu „pomorandžine kore”, „mreškanje” kože, uvlačenje bradavice ili krvavi iscedak iz bradavice. Istovremeno, mogu se napipati i uvećani limfni čvorovi u istostranoj pazušnoj jami, ako je došlo do širenja bolesti u regionalne limfne čvorove.
Treba imati na umu da nisu svi uvećani limfni čvorovi zahvaćeni metastazama. Međutim, danas se preporučuju tzv. preventivni pregledi dojki jer postoji mogućnost da se otkrije prisustvo tumora u dojci pre nego što se može napipati. U tu svrhu rade se klinički pregledi dojki od strane lekara, zatim mamografija koja predstavlja rentgenski pregled dojki i, po potrebi, ultrazvučni (UZ) i pregled dojki magnetnom rezonancijom (MR).
Takođe, savetuje se da svaka žena jednom mesečno radi samopregled dojki. Kod žena koje imaju menstruaciju, pregled se vrši u drugoj nedelji (7-10. dana) od započinjanja menstruacije. Na mamografskom pregledu mogu se uočiti tumori u dojkama ili promene koje se vide kao sitne bele tačkice, a nazivamo ih mikrokalcifikacijama. U odsustvu palpabilnog tumora, procena da li postoji veća verovatnoća da se radi o zloćudnoj ili dobroćudnoj promeni u dojci zavisi od izgleda i rasporeda mikrokalcifikacija.
U zavisnosti od toga, planiraju se i terapijske intervencije u cilju uzimanja tkiva u kojem postoje mikrokalcifikacije za patohistološku analizu. Mamografija je jedina metoda koja se, na osnovu postojećih dokaza, smatra efikasnom u otkrivanju ranih stadijuma raka dojke. Ponekad se radi dopunski UZ pregled dojki na kojem se razlikuju ciste (okrugle ili ovalne šupljine ispunjene tečnim sadržajem) od tzv. solidnih tumora.
UZ pregled ima svoje mesto u pregledu dojki sa gustim žlezdanim tkivom gde je mamografija manje osetljiva metoda u otkrivanju tumorskih senki. UZ pregledom se takođe mogu otkriti patološki uvećani limfni čvorovi u pazušnoj ili natključnoj jami i na vratu. MR pregled dojki je indikovan kada postoje takve promene u dojkama da nismo sigurni o čemu se radi nakon što se urade standardni dijagnostički pregledi. MR pregled isto tako može da nam ukaže da postoji više tumorskih promena u različitim delovima iste dojke, što utiče na planiranje hirurške intervencije.
Šta čitaju drugi?
