Melanom kože, prevencija, dijagnostika, lečenje

Melanom nije najčešći, ali je najzloćudniji tip kancera kože. Stari nazivi su „maligni melanom“ ili „melanom kože“.

U Srbiji, godišnje oboli oko 630 pacijenata od kojih je polovina mlađa od 60 godina. Razvija se od melanocita (ćelija kože koje proizvode pigment melanin) koje počinju nekontrolisano da se umnožavaju sa velikom sposobnošću da se šire putem krvi i limfe.

Nekada melanom može nastati od sasvim bezazlenog mladeža koji je postojao godinama ili naglo porasti u vidu čvorića ili bradavice.

U 30% slučajeva nastaje iz postojećeg mladeža, dok u čak 70% slučajeva može nastati na koži gde nikada nije bilo mladeža.

Danas znamo da postoje tzv. „sporo-rastući melanomi“ koji mogu postojati godinama i decenijama čijim se hirurškim uklanjanjem postiže potpuno izlečenje kao i biološki agresivni tzv. „brzo-rastući melanomi“ koji naglo porastu za par meseci i daju udaljene metastaze.

Sem u koži, melanom se može javiti i u oku, ustima, na genitalijama,  na ovojnicama mozga, sistemu organa za varenje, i drugim mestima, ali su to mnogo, mnogo ređa mesta nastanka.

Šta uzrokuje pretvaranje dobroćudne ćelije melanocita u zloćudnu ćeliju melanoma?

Promene nastaju u našoj DNK tj. genetskom materijalu i poremećenom odnosu između onkogena (geni koji omogućavaju ćeliji da raste, deli se i ostane živa) i tumor supresorskih gena (geni koji pomažu ćeliji da proveri i ispravi greške u DNK i umre onda kada joj je vreme).

Kod melanoma, mutacija u BRAF genu je najčešća i danas je testiranje melanoma na ovu mutaciju obavezno kod terapije metastatskog melanoma (melanoma koji je dao metastaze).

Kako prepoznati melanom kože?

Većina melanoma i dalje proizvodi melanin pa imaju braon ili crnu boju. Treba imati na umu da su neki melanomi izgubili sposobnost stvaranja pigmenta melanina pa imaju ružičastu, mrku ili čak belu boju.

Za prepoznavanje melanoma kože koristimo pravilo ABCDE

• Asymmetry (asimetrija),
• Border (ivica),
• Color (boja),
• Diameter (prečnik promene veći od 6 mm),
• Evolution (evolucija- rast u širinu i visinu)) uz dodatak F kriterijuma
• Family-postojanje melanoma u porodici).

Za rano prepoznavanje nodularnog melanoma – onog koji naglo raste i izgleda kao čvorić postoji EFG pravilo

• Elevation (izdignuće),
• Firm to touch (tvrd na dodir),
• Growing (neprekidni rast).

Svaka promena bilo kog mladeža u smislu promene boje,veličine, izdignuća, vlaženja, krvarenja, bola, svraba, tvrdoće ili promene okolne boje kože znak je upozorenja i zahteva pregled specijaliste dermatologa, hirurga-onkologa, plastičnog hirurga ili medikalnog onkologa.

Rizici za oboljevanje od melanoma kože

1. Prekomerno izlaganje suncu u kratkom vremenu, naročito osoba koje veći deo godine provedu u zatvorenom prostoru
2. Solarijum – karcinogen broj 1 za razvoj melanoma. Počev od 12. februara 2019. godine u Srbiji je zabranjena upotreba solarijuma za mlađe od 18 godina
3. Pregorevanje na suncu u detinjstvu. Smatra se da je to jedan od glavnih razloga zašto je melanom kože češći na leđima kod muškaraca, a na nogama kod žena
4. Veliki broj mladeža (>50) i više od 5 tzv. atipičnih mladeža (većih od 5 mm, nepravilnih ivica, sa više boja)
5. Porodična pojava melanoma kože
6. Urođeni mladeži čiji je prečnik veći od 20 cm. Danas znamo da mali urođeni mladeži nemaju povećani rizik za nastanak melanoma, kao što se nekada smatralo
7. Svetla koža, kosa, postojanje pegica
8. Osobe oslabljenog imunog sistema kao što su osobe koje dugo primaju kortikosteroide sa ili bez imunosupresiva (snižavaju prekomerno aktivni imuni sistem kod nekih bolesti) ili osobe koje imaju transplantirani organ
9. Postojanje retkih bolesti kod kojih je popravka oštećenog genetskog materijala onemogućena, kao na primer kod bolesti Xeroderma pigmentosum.

Može li se melanom kože sprečiti?

Postoje načini da se smanji rizik za oboljevanje od melanoma kože.

1. Izbegavati izlaganje suncu u periodima ekstremnog UV zračenja čak i u rekreativne svrhe (10-17h leti)
2. Korišćenje fizičkih načina zaštite (hladovinam odeća, šešir) kao i hemijskih načina zaštite (antisolarni krem) i korišćenje naočara za sunce
3. Ne koristiti solarijume u cilju tamnjenja kože
4. Ne dozvoliti deci da dobiju opekotine od sunca
5. Obavezna nadoknada vitamina D hranom i suplementima osobama koje se ne smeju izlagati suncu.

Sumnja na melanom kože i dalje lečenje

Pored kliničkog pregleda iskusnog lekara, najznačajnije mesto u ranom ortkivanju melanoma ima dermoskopija (dermatoskopija, epiluminiscentna mikroskopija).

Metoda je neinvazivna, jednostavma i spašava živote. Pomoću malog mikroskopa, uvodi se svetlo pod kožu i posmatraju strukture, boje i oblici nevidljivi golim okom. Na ovaj način, poboljšava se rana dijagnostika melanoma za 30% naročito za melanome manje od 6 mm.

Za pacijente u riziku, ili one koji se prate nakon postavljanja dijagnoze melanoma kože, moguće je slike sačuvati u računaru radi poređenja na sledećoj kontroli.

Pacijenti sa sumnjom na melanom se upućuju hirurgu koji u celosti uklanja tumor, a nekada, tokom same operacije može proveriti i obližnje limfne žlezde.

Sumnjive promene se ne smeju uklanjati radiotalasima, laserom, kauterom ili tečnim azotom već samo hirurški uz slanje promene na patološki pregled. Ubrizgavanjem metilen plavog i/ili radioaktivnog koloida može se naći sentinel (stražarski) limfni čvor koji se prvi ispituje na metastaze kod melanoma debljih od 0,8 mm. U odnosu na nalaz, donosi se odluka o daljem lečenju. Kod nekih pacijenata sa visokim rizikom za metastaze melanoma, indikovana je tzv. adjuvantna terapija.

Kako se leči melanom kože koji je dao metastaze (metastatski melanom)?

Nekada je dijagnozu metastatskog melanoma tokom 5 godina preživljavalo samo 15% pacijenata. Danas, zahvaljujući savremenim lekovima koji se daju pacijentima u zavisnosti od analize BRAF mutacije može se postići potpuno povlačenje promena ili dugodišnja kontrola bolesti koja ne napreduje, a sam pacijent, uz redovnu primenu terapije,  nastavlja da živi i radi kao i pre bolesti.

Ciljana (target terapija). Ciljano blokira mutirani BRAF gen melanoma. Preko polovine pacijenata obolelih od metastatskog melanoma kandidat je za ovu terapiju. Najčešće su to pacijenti čija je koža bila izložena prekomernom UV zračenju tokom života. BRAF inhibitori- vemurafenib i dabrafenib brzo deluju, već krajem prve nedelje.

Najbolji rezultati se postižu kombinovanjem BRAF inhibitora sa tzv. MEK inhibitorima (kobimentibi i trametinib) i to je danas standard terapije BRAF mutiranog metastatskog melanoma.

Naravno, lekovi imaju neželjena dejstva: pojačanu osetljivost na sunce, povišenu temperaturu, zamor, glavobolju i druge, ali se snižavanjem doze može postići kontrola ili nestanak ovih neželjenih efekata.

Imunoterapija. Ovu terapiju mogu primati pacijenti i koji imaju i oni koji nemaju BRAF mutaciju u melanomu. Cilj terapije jeste da se aktivira imunski sistem domaćina da bi uništio ćelije melanoma. To su monoklonska antitela koja kontrolišu i blokiraju kontrolne tačke imunskog sistema. Pembrolizumab i nivolumab su lekovi koji se koriste u Srbiji, dok se pored pomenutih anti PD-1 inhbitora u svetu koristi i Ipilimumab koji blokira CTLA-4 molekule na T limfocitima. Kao i prethodna grupa lekova, pacijenti mogu imati toksične efekte na koži, žlezdama sa unutrašnjim organima, plućima, jetri, debelom crevu.

Hemioterapija i radioterapija se mogu primeniti kod strogo određene grupe pacijenata po odluci onkološkog konzilijuma.

Kontrole posle dijagnoze melanoma  

Svi pacijenti kojima je postavljena dijagnoza se moraju kontrolisati najčešće 10 godina od momenta postavljanja dijagnoze. Vrsta pregleda i dijagnostičke procedure koje se primenjuju zavise od stadijuma bolesti.

Nakon isteka tog perioda, samokontrole i pregledi celokupne kože se obavljaju godišnje. Udruženje pacijenata obolelih od melanoma može obezbediti dodatne informacije u vezi lečenja, postojanja kliničkih studija kao i druge korisne informacije.