napisala: Prim. dr sc. med. Snežana Šušnjar, Institut za onkologiju i radiologiju Srbije
Karcinom dojke je zloćudni (maligni) tumor koji nastaje iz žlezdanog tkiva dojke, tkiva čija je uloga da stvara mleko kod žene posle porođaja. Zloćudni tumori dojke, za razliku od dobroćudnih tumora, imaju osobinu da se šire limfotokom ili krvotokom u organe koji su udaljeni od dojke, kao što su regionalni limfni čvorovi smešteni u istostranoj pazušnoj jami, ali i koštani sistem, jetra ili pluća. Ovaj proces zove se metastaziranje i on je takođe, kao i rast primarnog zloćudnog tumora u dojci, nekontrolisan, što ima za posledicu poremećaj rada organa u kojem metastaze rastu. Međutim, važno je znati da ukoliko se rak dojke otkrije u ranijim stadijumima, utoliko su šanse za izlečenje veće.
Rak dojke je najčešći zloćudni tumor koji se javlja u žena, kako u svetu (više od milion novoobolelih godišnje), tako i u Srbiji (više od 4000 novoobolelih godišnje). Rak dojke je bolest starije životne dobi, tako da se u polovine žena sa rakom dojke bolest dijagnostikuje posle 65. godine, dok 2% svih obolelih žena suoče se sa dijagnozom ove bolesti u dobi do 35. godine života. U našoj zemlji postoji trend porasta i incidence i smrtnosti od raka dojke, dok u svetu (prevashodno razvijene zapadne zemlje) smrtnost od raka dojke stagnira, a negde se i smanjuje. Smanjenje smrtnosti od raka dojke objašnjava se kombinacijom različitih uticaja, kao što su rano otkrivanje zahvaljujući organizovanim masovnim mamografskim pregledima ženskog stanovništva rizične životne dobi (skrining programima) i uvođenjem novih terapijskih pristupa i lekova koji su sve efikasniji u lečenju raka dojke.
Šta podrazumeva lečenje karcinoma dojke?
Podrazumeva primenu onkološke terapije sa ciljem da se uzročno deluje na tumor (da se tumor smanji ili potpuno nestane ako se lečenje sprovodi u odmakloj fazi bolesti) ili da se smanje rizici od ponovne pojave tumora ako se lečenje započne u ranom stadijumu bolesti i suportivne terapije čiji je cilj da izađe u susret potrebama obolelih od malignih bolesti i članovima njihove uže porodice da se suoče sa svim problemima koje donosi saznanje o dijagnozi i prognozi bolesti, tegobama koje uzrokuje napredovanje maligne bolesti, ali i sa neželjenim efektima onkološke terapije.
Terapijski pristup onkološkog lečenja zavisi od stadijuma u kojem se karcinom dojke otkriva. Najvažnije je dijagnostikovati bolest u ranim stadijumima kada je moguće operacijom odstraniti tumor u dojci i otkloniti pripadajuće (regionalne) limfne čvorove u pazušnoj jami. Operacija podrazumeva otklanjanje cele dojke ili samo dela dojke sa tumorom i njegovom okolinom i odstranjivanje limfnih čvorova iz istostrane pazušne jame.
Postoji mogućnost da se, posle odstranjenja cele dojke, učini rekonstrukcija dojke plastičnom operacijom bilo ugradjom silikonske proteze ili kožno-mišićnim transplantatima uzetim sa drugog dela tela (leđni, trbušni mišić itd). Uprkos tome što se operacijom odstranjuje tumor i svi limfni čvorovi u kojima mogu biti prisutne tumorske ćelije, uvek postoji izvestan rizik, manji ili veći, da se bolest ponovo pojavi, bilo na mestu odstranjenog tumora (lokalni recidiv) ili u nekom udaljenom organu, najčešće u kostima, jetri i plućima.
Zbog toga se kod nekih žena nakon operacije sprovodi zračna terapija predela operisane dojke i regionalnih limfnih čvorova da bi se smanjio rizik od pojave lokalnog recidiva.
Takođe, većina operisanih žena posle operacije prima takozvanu adjuvantnu sistemsku terapiju koja podrazumeva primenu hemioterapije, hormonske terapije, biološke (engl. targeted) terapije ili kombinaciju ove tri vrste terapije sa ciljem da se smanji rizik od ponovne pojave bolesti u udaljenim organima. Koja će se vrsta sistemske adjuvantne terapije preporučiti zavisi pre svega od biologije tumora (statusa hormonskih receptora i HER2 statusa).
Ako se tumor otkrije u odmakloj fazi bolesti, ali još uvek ograničen na područje dojke i istostrane pazušne jame, onda se prvo primenjuje hemioterapija (ređe hormonska terapija) ili, u odabranim slučajevima, zračna terapija ili njihova kombinacija. Operacija se odlaže za kasnije ako se primenom hemioterapije ili zračne terapije postigne smanjenje tumora. Cilj onkološkog lečenja u ranom ili lokalno odmaklom stadijumu bolesti je izlečenje.
Isto tako, ako se bolest dijagnostikuje u trenutku kada se tumor već proširio u područja van predela dojke i regionalnih limfnih čvorova (kosti, jetra, pluća) ili se metastaze jave nakon inicijalnog lečenja u ranom stadijumu bolesti, onda se operacija ne radi, a osnovu lečenja čine hemioterapija, hormonska terapija, biološka terapija ili njihova kombinacija i palijativna zračna terapija (najčešće bolnih metastaza u kostima). Širenje tumora van područja dojke predstavlja hroničnu fazu bolesti koja se manifestuje naizmeničnim periodima pogoršanja i poboljšanja. Cilj onkološke terapije u ovom stadijumu jeste produžiti preživljavanje uz očuvan kvalitet života.
Moderni koncept terapijskog pristupa u lečenju malignih bolesti podrazumeva da se istovremeno sa onkološkom terapijom primenjuju mere suportivne onkologije koja se bavi preveniranjem i lečenjem neželjenih efekata onkološke terapije i primenom palijativne terapije usmerene na ublažavanje simptoma proširene osnovne bolesti.
Često se kod pacijenata sa metastatskim karcinomom dojke primenjuju i terapija sipmptoma odmakle bolesti, na primer analgetička terapija zbog bolova metastaza u kostima i suportivna terapija tokom primene sistemske terapije, na primer primena antiemetika u ciju prevencije mučnine i povraćanja izazvanih hemioterapijom.
Sve onkološke terapijske procedure pored nesumnjive koristi ispoljavaju i neka neželjena dejstva. Tako se posle operacije dojke i istostrane pazušne jame mogu javiti u neposrednom postoperativnom toku nakupljanje tečnosti na mestu operacije, što najčešće posle nekoliko punkcija prestaje, zatim gubitak osećaja u predelu operacije, nekad se javljaju bolovi, naročito posle odstranjenja cele dojke, ukočenost ili slaba pokretljivost u ramenom zglobu. Takođe, zbog usporenog oticanja limfe iz ruke dolazi često do oticanja nadlaktice, podlaktice i šake, što češće nastaje kasnije posle operacije, može biti provocirano nekim fizičkim radom. Isto tako, koža i meka tkiva one ruke sa čije strane je urađena operacija podložniji su infekciji, koja se relativno brzo i uspešno leči primenom antimikrobne terapije, ali posle ovakvih infekcija održava se otok koji se usporeno povlači. Zbog svega toga važno je započeti odgovarajuću fizikalnu terapiju (u prvom redu vežbe koje treba da obezbede dobar obim pokreta u ramenom zglobu) na vreme, odmah posle operativnog zahvata, naročito ako je rađeno odstranjivanje limfnih čvorova iz pazušne jame.
Hemioterapija takođe dovodi do neželjenih dejstava, najčešće reverzibilni delimični ili potpuni gubitak kose, pad broja belih krvnih zrnaca, pa je u ovom periodu osoba osetljivija na infekciju, mučnina i povraćanje (danas postoje efikasni lekovi koji su namenjeni sprečavanju pojave ovih tegoba), zatvor ili proliv, bol u ustima sa ili bez pojave afti, kožni osip i drugo.
Zračna terapija dojke i regionalnih limfnih čvorova se generalno dobro podnosi. Najčešće neželjeno dejstvo tokom zračenja je manje ili veće crvenilo kože, ponekad se razviju oštećenja površnog sloja kože sa vlaženjem, a tkivo dojke bubri. Međutim, nakon 6-8 nedelja od završetka zračne terapije dojke, ovakve promene se uglavnom povlače, a najčešće zaostane hiperpigmentacija kože. Zbog toga treba primenjuvati kreme u cilju nege kože koja je izložena zračenju, radi ublažavanja simptoma postiradijacionog dermatitisa.
I na kraju, ali ne i najmanje važno, treba pomenuti i psihološku podršku kao veoma važnu oblast suportivne onkologije. Poželjno je da se ona sprovodi od trenutka postavljanja dijagnoze raka dojke kroz timski rad. Uzimajući u obzir da samo saznanje postojanja raka dojke kod svake žene izaziva strahove, koji su prirodna reakcija kada se suočavamo sa nečim nepoznatim, psihološka podrška počinje u ambulanti onkologa koji treba da saopšti ženi bitne podatke vezane za njenu bolest (plan vezan za dijagnostiku i terapiju bolesti).
Uloga psihologa obučenog za rad sa obolelima od malignih bolesti, uključujući i rak dojke veoma je značajna i njihov rad treba da se nastavi nakon što je žena dobila željene informacije od onkologa. Osim psihologa, u suportivno lečenje treba da se uključi i psihijatar u slučaju pojave depresije koja zahteva primenu lekova, na primer antidepresivi. Ovo je naročito važno u periodu praćenja kod žena koje su uspešno završile lečenje ranog stadijuma bolesti, u periodu kada postoje rizici da se bolest ponovo pojavi.
Dakle, lečenje pacijenata sa rakom dojke podrazumeva onkološku i suprotivnu terapiju koje se sprovode od trenutka postavljanja dijagnoze bolesti i ne prekidaju se kroz ceo tok bolesti. Danas na raspolaganju imamo različite vrste terapije sa mogućnošću kombinovanja u različitim fazama bolesti, a cilj svih lekarskih procedura mora biti svrsishodan: terapijska korist uvek treba da bude veća od štete koja može nastati zbog neželjenih efekata lek.
