napisao: Dr Miroslav Kreačić, Specijalista interne medicine, medikalni onkolog
Tumori glave i vrata čine heterogenu grupu malignih oboljenja različitog uzroka, morfoloških odlika, kliničkog toka i prognoze. Oko 90% ovih oboljenja čine planocelularni karcinomi, tumori koji nastaju zloćudnim preobražajem ćelija pokrovnog, pločasto – slojevitog epitela sluznice gornjih aerodigestivnih puteva. Stepen njihove tkivne diferentovanosti je različit, od dobro diferentovanih do slabo diferentovanih i anaplastičnih oblika čije je biološko ponašanje znatno agresivnije.
Po lokalizaciji ovi tumori obuhvataju karcinome usne duplje, sva tri sprata ždrela, larinksa, nosne šupljine i sinusa.
Planocelularni karcinomi regije glave i vrata po učestalosti u ukupnom oboljevanju od tumora zauzimaju šesto mesto na svetskom nivou sa znatnim geografskim razlikama u pogledu zastupljenosti među stanovništvom. U svetu se godišnje registruje oko 500 000 novih slučajeva, a u razvijenim zemljama poput SAD-a i većine evropskih država oko 3-7% svih malignih tumora pripada ovoj grupi. Stopa smrtnosti koja iznosi oko 20% u poslednjoj deceniji beleži pad, posebno kod karcinoma ždrela i larinksa.
U Srbiji ovi tumori čine oko 7% svih malignih oboljenja i uglavnom se javljaju u muškaraca srednje životne dobi sa sa prosečnom starosnom dobi od 57 godina.
Iako karcinomi glave i vrata ne zauzimaju veliko polje rada u medikalnoj onkologiji, njihov značaj je veliki budući da mogu zahvatiti i oštetiti važne anatomske i funkcionalne strukture vezane za fizički izgled osobe, sposobnost govora i komunikacije kao i socijalne integracije što u spoljnom smislu definiše ljudsku jedinku. Mere prevencije od suštinskog su značaja, a sam proces lečenja i rehabilitacije dugotrajan je i komplikovan uz neophodnu saradnju multidisciplinarnog tima stručnjaka.
Za razliku od mnogih vrsta tumora gde se uzročni faktori ne mogu sa sigurnošću utvrditi, kod karcinoma glave i vrata upravo je obrnuto. Oko 95% slučajeva uzrokovano je preteranom konzumacijom duvana i/ili alkohola kao i infekcijom humanim papiloma virusima (HPV, dominantno tip 16 – kod tumora usne duplje i ždrela)
Virusna infekcija kao uzrok ove vrste tumora češća je u mlađih osoba (40-60 godina), što se povezuje sa izmenom seksualnih navika tokom poslednjih decenija dok je aditivno toksično dejstvo N-nitrozaminskih sastojaka duvana i koncentrovanog alkohola kao uzročnika, češće u populaciji starijoj od 6o godina života. Ovo nije čudno ako se ima u vidu činjenica da strastan pušač tokom 30 godina popuši čak 300 kg duvana!
Nastanak i razvoj planocelularnog karcinoma u regiji glave i vrata je višestepeni proces koji obuhvata niz diskretnih promena u genetskom materijalu epitelnih ćelija favorizujući samostalno umnožavanje i rast što konačno dovodi do formiranja vidljivog tumorskog izraštaja. Svi detalji ovog komplikovanog procesa još nisu sasvim poznati ali je gubitak funkcije tumor supresor gena P53 i pojačana funkcija gena za sintezu proteina Ciklin D1 koji reguliše deobu ćelije, gotovo uniformno zapažena. Na ovaj način remeti se proces kontrolisane ćelijske smrti, takozvane apoptoze. Takođe je pojačana sinteza receptora za epidermalni faktor rasta koji se nalaze na površini ćelije i prenose signal za ćelijsko razmnožavanje. Upravo je proučavanje ovog signalnog puta dovelo do bitnih pomaka u lečenju planocelularnih karcinoma glave i vrata u poslednjih 10 godina.
Pojavi vidljivog tumora mogu prethoditi premaligne promene na sluznici i to leukoplakija, beličasto izmenjena sluzokoža i eritroplakija, zona tamnocrvene sluzokože. Ove promene nose različit rizik nastanka tumora i to leukoplakija oko 30% a eritroplakija čak 60%.
Dijagnoza karcinoma glave i vrata bazira na pažljivo uzetim podacima od pacijenta, detaljnom ORL pregledu i dopunskim pretragama kojima se procenjuje stepen lokoregionalne ili udaljene proširenosti samog tumora. Svaka promena na sluznici koja se spontano ili pod odgovarajućom terapijom ne povlači, koja krvari ili boli treba biti pregledana od strane lekara. Promuklost, otežano gutanje ili disanje kao i uvećanje limfnih čvorova vrata mogu ukazivati na ozbiljno oboljenje koje zahteva dalju obradu. Takođe i bolovi u uhu, glavi ili vratu mogu ukazivati na prisustvo tumora.
Kada se uoči tumorski izraštaj i/ili uvećan limfni čvor obavezna je biospija i uzimanje uzorka tkiva za histološku dijagnozu.
Po dobijanju konačnog histopatološkog nalaza, pristupa se proceni proširenosti same bolesti ili kako se medicinski kaže, stažiranju bolesti. U tom smislu radi se obavezni skenerski (CT) snimak odgovarajuće regije i vrata, laboratorijske analize, rendgenski snimak pluća i eho pregled abdomena. U cilju boljeg sagledavanja nekih anatomskih struktura može se raditi i magnetna rezonanca (MR pregled). Karcinomi glave i vrata stažiraju se po TNM sistemu gde se odrednica T odnosi na prisustvo i veličinu primarnog tumora, odrednica N na prisustvo uvećanih limfnih čvorova, dok odrednica M označava prisustvo udaljenih metastatskih depozita van glave i vrata. Po završenom stažiranju bolesti, bolesnik se prikazuje multidisciplinarnom konzilijumu specijalista koji na osnovu svih histoloških, kliničkih, radiodijagnostičkih i laboratorijskih parametara predlaže odgovarajuće terapijske mere.
Klinički se karcinomi glave i vrata na osnovu TNM klasifikacije stažiraju u 4 stadijuma. Prvi i drugi stadijum podrazumevaju samo prisustvo primarnog tumora različite veličine, bez zahvatanja regionalnih limfnih čvorova. Oko 30% svih karcinoma glave i vrata pripada ovim stadijumima. Leče se hirurški ili zračnom terapijom uz odličnu prognozu. Tako je petogodišnje preživljavanje u stadijumu I oko 90% a u stadijumu II, 70-85%. Najveći broj karcinoma glave i vrata čini lokoregionalno uznapredovala bolest (stadijum III, IVa i IVb ) i na nju otpada oko 60% slučajeva dok se samo 10% slučajeva dijagnostikuje u metastatskoj fazi, što podrazumeva lošu prognozu (stadijum IVc).
Stadijum III koji se odnosi na bolest sa zahvatanjem limfnih čvorova manjeg volomena, leči se hirurški i postoperativnom zračnom terapijom, a ukoliko su prisutni faktori rizika za ponovnu pojavu bolesti uz zračenje se dodaje i citostatik, najčešće platinski analog (hemioradioterapija). Lokoregionalna bolest stadijuma IV podrazumeva lokalnu i regionalnu proširenost bolesti sa većim primarnim tumorom i volumenom zahvaćenih limfnih čvorova. Ovde prognoza nije zadovoljavajuća a petogodišnje preživljavanje iznosi oko 20-40%. U lečenju možemo primeniti indukcionu hemioterapiju ukoliko je cilj očuvanje organa (larinks) i postoperatvno zračenje sa ili bez citostatika, operativno lečenje i postoperativnu hemioradioterapiju ili pak definitivnu hemioradioterapiju. Konačno, u metastatskoj fazi bolesti primenjuju se samo citotoksični lekovi bilo pojedinačno ili u kombinaciji sa drugim lekom (polihemioterapija).
U poslednje dve decenije postignut je znatan napredak u multidisciplinarnom lečenju karcinoma glave i vrata. Usavršavanje hirurških tehnika i uvođenje novih radioterapijskih tehnika bitno su poboljšali prognozu ovih bolesnika. Što se tiče hemioterapije, uspesi nisu impresivni ali ih ima. Najdelotvorniji lekovi za ovu vrstu tumora pripadaju klasi antimetabolita, platinskih analoga i taksana i počinju se uvoditi u kliničku praksu početkom 80-ih godina prošlog veka. Nažalost, uprkos visokom terapijskom odgovoru na pojedine kombinacije, uticaja na ukupno preživljavanje nije bilo. Poslednjih 15 godina u indukcionu terapiju lokoregionalno uznapredovalih tumora uvode se taksani novije generacije uz poboljšano preživljavanje a početkom prošle decenije prvi put se u terapiju uvodi monoklonsko antitelo, inhibitor receptora sa epidermalni faktor rasta (EGFR) kao vid biološke terapije.
Ovaj lek primenjen simultano sa zračenjem pokazao je veću efikasnost u odnosu na samo zračenje uz veoma dobru podnošljivost i očuvan kvalitet života bolesnika. Ovaj lek se pokazao efikasnim i u slučajevima ponovne pojave lokoregionalne bolesti i/ili udaljenih metastaza gde je u kombinaciji sa citostaticima doprineo boljem preživljavanju a bez značajnijih nusefekata. Budući da oko 90% tumorskih ćelija karcinoma glave i vrata poseduje receptor za faktor rasta najlogičniji terapijski pristup je blokada ovog signalnog puta monoklonskim antitelom (anti EGFR) uz kombinovanje sa drugim agensima i modalitetima lečenja. Brojne kliničke studije sa ovim biološkim lekom su u toku, sa ciljem adekvatnog definisanja njegove optimalne uloge i mesta u kompleksom lečenju karcinoma glave i vrata.
Kada bolest više nije moguće kontrolisati lekovima ili drugim vidovima specifičnog onkološkog lečenja, bitne su simptomatsko- suportivne mere čiji je osnovni cilj kontrola tegoba bolesnika i sledstveno tome poboljšanje i unapređenje njegovog kvaliteta života.
Pojavi vidljivog tumora mogu prethoditi premaligne promene na sluznici i to leukoplakija, beličasto izmenjena sluzokoža i eritroplakija, zona tamnocrvene sluzokože. Ove promene nose različit rizik nastanka tumora i to leukoplakija oko 30% a eritroplakija čak 60%.
Dijagnoza karcinoma glave i vrata bazira se na pažljivo uzetim podacima od pacijenta, detaljnom ORL pregledu i dopunskim pretragama kojima se procenjuje stepen lokoregionalne ili udaljene proširenosti samog tumora. Svaka promena na sluznici koja se spontano ili pod odgovarajućom terapijom ne povlači, koja krvari ili boli treba biti pregledana od strane lekara.
Promuklost, otežano gutanje ili disanje kao i uvećanje limfnih čvorova vrata mogu ukazivati na ozbiljno oboljenje koje zahteva dalju obradu. Takođe i bolovi u uhu, glavi ili vratu mogu ukazivati na prisustvo tumora.
