Karcinom grlića materice predstavlja treći po učestalosti maligni tumor u svetu, dok je po učestalosti u Srbiji odmah nakon karcinoma dojke. Starosna distribucija raka (karcinoma) grlića materice je ranijih godina pokazivala tipičan porast posle 30. godine života, dok se poslednjih godina vrh u oboljevanju pomera ka mlađim granicama.
autor: Ass. dr Jeremić Katarina, Klinika za ginekologiju i akušerstvo, Klinički centar Srbije
Svake godine u svetu se registruje više od pola miliona novih slučajeva karcinoma grlića materice, a većina otkrivenih nalazi se u manje razvijenim delovima sveta, gde je i najveći procenat stope smrtnosti od ovog oboljevanja.
UZROCI KARCINOMA GRLI“A MATERICE I FAKTORI RIZIKA
Smatra se da infekcija humanim papiloma virusma (HPV) predstavlja najvažniji fakor rizika za nastanak karcinoma grlića materice, mada ne i dovoljan uzrok. Da bi HPV infekcija dovela do karcinoma, između ostalih potrebnih faktora, ona mora perzistirati kao infekcija, jer kod većine žena koje dođu u kontakt sa virusom dolazi do spontanog nestanka infekcije u toku 6 do 24 meseca.
Isto tako, neće svi HPV virusi dovesti do onkogeneze, već samo oni anogenitalni tipovi virusa koji su visoko onkogeni (HPV tipovi 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59).
U fakore rizika, pored infekcije visoko onkogenim HPV virusima, spadaju i druge seksualno prenosive bolesti, pušenje, imunosupresija, određen način života, genetski faktori, kao i dugotrajna upotreba oralnih kontraceptiva.
U rizične grupe žena spadaju žene koje su rano započele seksualnu aktivnost, pušači, žene sa većim brojem seksualnih partnera, one koje su imale druge seksualno prenosive bolesti, žene sa bilo kojim vidom oslabljenog imunog odgovora, kao i one koje nisu sklone redovnim kontrolama, ali i žene ranije lečene zbog skvamoznih intraepitelijalnih lezija.
ŠIRENJE KARCINOMA GRLIĆA MATERICE
Ukoliko se karcinom grlića ne otkrije na vreme, počinje da se širi. Bolest se širi putem limfnih sudova, zahvatajući prvo okolne, a kasnije i udaljene limfne čvorove; putem krvi (hematogeno širenje), kao i direktnom invazijom susednih struktura. Broj zahvaćenih limfnih čvorova je u korelaciji sa stadijumom tumorske bolesti, kojih ima četiri.
SIMPTOMI KARCINOMA GRLIĆA MATERICE I RANO OTKRIVANJE
Najčešća simptomatologija obuhvata nespecifične simptome i znake, kao što su kontaktno krvarenje (posebno nakon seksualnog odnosa), iregularno krvarenje, pojačana vaginalna sekrecija, bol u krstima. Prisustvo krvi u urinu i rektalno krvarenje mogu se pojaviti u kasnijim stadijumima bolesti, kao rezultat invazije tumora u bešiku ili rektum.
U Srbiji je uveden Nacionalni program za prevenciju raka grlića materice koji je u skladu sa preporukama Svetske zdravstvene organizacije, a čini ga rano otkrivanje, dijagnostika i lečenje.
Prevencija raka grlića materice se sporovodi kroz mere primarne prevencije što podrazumeva mere za sprečavanje infekcije humanim papiloma virusima ali i drugim virusnim infekcijama (kroz zdravstvenu edukaciju, vakcinacija), mere sekundarne prevencije, koja uključuje skrining (rano otkrivanje asimptomatskih oblika) i teracijarnu prevenciju, koja podrazumeva lečenje premalignih lezija.
SKRINING
Osnovni skrining test je citološki bris grlića materice (Papanikolau test). On može biti rađen na konvencionalni način ili ako postoje uslovi korišćenjem citologije na tečnoj podlozi. HPV test je koristan dodatni pregled uz citologiju, ali je njegova vrednost dokazana i u primarnom skriningu. Zbog niske specifičnosti, kolposkopija nije deo obaveznog skrininga. Međutim, neophodna je kada postoji klinički sumnjiv grlić, dugo, neobjašnjivo krvarenje, abnormalni citološki bris, kao i prisustvo HPV infekcije.
Citologija i kolposkopija igraju važnu ulogu u detekciji prekliničkih lezija grlića materice, čineći dijagnostičku tačnost u preko 98% slučajeva.
Na teritoriji Rebuplike Srbije, skrining za rak grlića materice se sprovodi u vidu organizovanog decentralizovanog programa koji obuhvata ciljnu populaciju žena od 25. do 65. godine života. Skrining test koji se koristi jeste PAP test, a posle dva negativna citološka testa, dalji skrining se izvodi u intervalu na tri godine. Kod žena sa povišenim rizikom, predlaže se uzimanje citološkog brisa, jednom godišnje. Posle 65. godine, ukoliko je nalaz uredan, savetuju se kontrole na 3 godine.
Važeće Evropske preporuke za skrining raka grlića materice, su započinjanje skrininga u starosti između 20. i 30. godine života i regularno uzimanje PAP testa na 3 do 5 godina, do starosti od 60-65 godina. Skrining treba biti organizovanog tipa, sa kontrolom kvaliteta na svim nivoima.
Neke zemlje su uvele i HPV test kao deo svojih skrining preporuka u kombinaciji sa citološkim brisevima.
U Srbiji su registrovane dve vakcine koje pružaju zaštitu od tipova HPV16 i HPV18, koje su povezane sa dve trećine slučajeva invazivnog karcinoma grlića materice. Za sada vakcinacija nije deo obavezne imunizacije, a obzirom da registrovane vakcine ne pružaju kompletnu zaštitu od svih onkogenih virusa HPV, neophodno je pridržavanje nacionalnog skrining programa i pored dobrovoljne vakcinacije.
DIJAGNOZA KARCINOMA GRLIĆA MATERICE
Osnovne dijagnostičke metode su: citologija, kolposkopija, histopatologija.
Na invazivni karcinom grlića se može posumnjati prilikom kliničkog pregleda ako je reč o uznapredovaloj bolesti.
Citologija i kolposkopija igraju važnu ulogu u detekciji prekliničkih lezija grlića materice, čineći dijagnostičku tačnost u preko 98% slučajeva. U slučajevima atipičnih kolposkopskih slika na grliću uz neadekvatan PAP test, uzima se biopija sa odgovarajućeg mesta.
Dijagnoza se definitivno postavlja pregledom tkiva (histopatološka dijagnoza) dobijenog biopsijom i /ili endocervikalnom kiretažom, a kod početnih oblika karcinoma i konizacijom. Konizacija je hirurški zahvat kojim se odstranjuje vaginalni deo grlića materice u obliku kupe ili konusa. Ostali dijagnostički postupci koji se koriste u stadiranju karcinoma su osim fizikalnog pregleda, radiološka ispitivanja (snimak pluća, IVP), nuklearna magnetna rezonanca, kao i navedene procedure (biopsija, kiretaža, konizacija).
LEČENJE KARCINOMA GRLIĆA MATERICE
Preoperativno stadiranje maligne bolesti određuje i vrstu i obim hirurškog zahvata. Ukoliko je bolest lokalizovana samo na grliću materice, najčešći vid lečenja je hirurško. Ukoliko se bolest proširila van grlića materice i fornixa vagine, najčešći vid lečenja je zračna terapija.
U slučajevima hirurškog lečenja karcinoma grlića, kod pacijentkinja kod kojih su nađene pozitivne pelvične žlezde, često je nastavak lečenja praćen zračnim tretmanom. U odmaklim stadijumima bolesti, kod ponovne pojave bolesti (recidiv) ili u palijativne svrhe, hemioterapija takođe predstavlja vid lečenja. Može se davati pre i/ili nakon hirurškog zahvata, sa ili bez radioterapije.
Prema podacima, manje od trećine slučajeva se otkriva u ranoj fazi, kada je moguće uspešno primeniti operativno lečenje. U slučajevima mikroinvazivnog karcinoma grlića (minimalna invazija strome manja od 3 mm), lečenje je moguće sprovesti konizacijom posebno kod mlađih pacijentkinja.
U slučaju mikroinvazivnog grlića sa dubljom invazijom strome (od 3 do 5mm), kao i kod pacijentkinja sa limfovaskularnom invazijom, preporučuje se histerektomija, dok se kod mlađih pacijentkinja preporučuje poštedna operacija, takozvana radikalna trahelektomija sa limfonodektomijom, radi očuvanja fertilnosti. U slučajevima gde je tumor na grliću vidljiv (promer tumora do ili veći od 4 cm), preporučuje se radikalna histerektomija sa pelvičnom limfonodektomijom.
Prognostički faktori zavise od stadijuma tumorske bolesti najvećim delom, histološkog tipa tumora, endocervikalnog širenja, kao i stepena histološkog maligniteta (nuklearnog gradusa i histološkog gradusa).
U Srbiji su registrovane dve vakcine koje pružaju zaštitu od tipova HPV16 i HPV18, koje su povezane sa dve trećine slučajeva invazivnog karcinoma grlića materice.
