1. terapija akutnih pogoršanja (relapsa) bolesti
2. terapija koja utiče na prirodni tok bolesti
3. simptomatska terapija koja je usmerena na lečenje pojedinih tegoba
Kortikosterioidi se u lečenju MS koriste od 1950. godine, i danas predstavljaju terapiju izbora u lečenju relapsa bolesti. Osnovni cilj lečenja je oporavak novonastalog funkcionalnog neurološkog deficita i sprečavanje akumulacije neurološkog deficita koji se stiče tokom akutnog pogoršanja (sprečavanje taloženja tegoba).
Mehanizmi dejstva kojim kortikosteroidi ostvaruju svoj učinak su raznovrsni. Nekoliko sekundi nakon davanja leka nastaje brz, nespecifičan i negenomski efekat, usled direktne interakcije sa membranom ćelija. Nakon nekoliko minuta, takođe negenomski efekat kortikosteroidi ostvaruju preko specifičnih receptora na površini ćelija, čime uzrokuju propadanje ciljnih ćelija. Odloženi genomski efekat, koji se dešava nakon 30 minuta od davanja leka, je posredovan receptorima unutar ćelija (citosol).
Navedenim mehanizmima se ostvaruju brojni biološki efekti kortikosteroida, koji obuhvataju oporavak funkcije hematoencefalne barijere, antiedematozni, antizapaljenski i imunomodulatorni efekat usmeren na sve nivoe i činioce kaskade zapaljenskog procesa koji se odvija u MS, ali i mogući neuroprotektivni efekat.
Iako postoje podaci o različitim režimima primene kortikosteroida, kada se govori o načinu administracije, primenjenoj dozi i dužini davanja, kumulativno naučno iskustvo preporučuje davanje visokih doza u kratkom intervalu.
Intravenska primena visokih doza metilprednizolona (MP), 500-1000 mg, tokom 3-5 dana (takozvana pulsna terapija), predstavlja zlatni standard lečenja relapsa u MS. Ukoliko nije moguće sprovesti intravensku terapiju MP, preporučuje se oralna primena MP, 500 mg u toku 5 dana, koja ima sličnu efikasnost i bezbedonosni profil kao i i.v. primena. Ako postoje kontraindikacije za primenu MP, može se primeniti deksametazon, intravenski ili intramuskularno, tokom 2 nedelje (8 mg dnevno prve nedelje, zatim 4 dana 4 mg dnevno i 2 dana 2 mg dnevno).
Na osnovu težine relapsa i stepena oporavka, na lekaru je da proceni da li će nakon pulsne terapije, nastaviti lečenje peroralnim putem, manjim dozama kortikosteroida sa postepenim smanjivanjem doze (40 mg dnevno, 4 dana, zatim 20 mg 4 dana i 10 mg 4 dana).
Od kada je pokazano da vrlo visoka doza MP, 2000 mg, pokazuje značajno bolji efekat na aktivnost bolesti na magnetnoj rezonanci mozga, u nekim zemljama se primenjuje, ukoliko nije ostvareno poboljšanje nakon standardne pulsne terapije, nakon 2 nedelje od njenog započinjanja, 2000 mg MP i.v. tokom 3-5 dana.
Važno je napomenuti, da iako je poznata činjenica da može doći do spontanog povlačenja tegoba tokom relapsa, apsolutna je preporuka da pulsnu kortiko terapiju treba primeniti što pre (ali ne pre 24h od početka tegoba). Cilj je što brži i što bolji oporavak neurološkog deficita, jer je pokazano da usled odložene primene terapije može izostati željeni efekat.
Terapijska izmena plazme se primenjuje kod bolesnika sa teškim relapsima, kod kojih prethodno primenjena standardna kortikosteroidna terapija, nije dovela do povoljnog terapijskog efekta. Primenjuje se u specijalizovanim centrima, obično 5-7 ciklusa izmene plazme tokom 2 nedelje, nakon 2 nedelje od završetka kortikosteroidne terapije, a unutar 6 nedelja od početka relapsa.
Terapija multiple skleroze koja utiče na prirodni tok bolesti
Patofiziologija MS, iako je do danas nepotpuno razjašnjena, je zasnovana na infiltraciji CNS-a, dominantno bele mase, zapaljenskim ćelijama, demijelinizaciji i oštećenju aksona. Oštećenje aksona, koje je uzrok trajnog neurološkog deficita (funkcionalne nesposobnosti) se dešava vrlo rano u toku bolesti (kod pojedinaca od samog početka bolesti). Na osnovu toga se, a u cilju sprečavanja nastanka relapsa, zaustavljanja odnosno usporenja progresije nesposobnosti i subkliničke progresije bolesti, smatra opravdanim (neophodnim) rano započinjanje terapije lekovima koji utiču na prirodni tok bolesti. Ovi lekovi se mogu podeliti na one koji spadaju u prvu odnosno drugu terapijsku liniju.
Lekovi prve terapijske linije obuhvataju interferon-beta (1b i 1a), glatiramer acetat, teriflunomid, dimetilfumarat. U drugu terapijsku liniju spadaju lekovi koji se primenjuju kada je terapijski efekat lekova iz prve linije nezadovoljavajući – natalizumab, fingolimod, mitoxantron..
Dostupnost ove terapije obolelima od MS u Srbiji, o trošku RFZO, je na vrlo niskom nivou, odnosno vrlo mali broj pacijenata prima ovu vrstu terapije, u poređenju sa zemljama u okruženju, a posebno u odnosu na razvijene zemlje u Evropi. Stoga bi primarni cilj u narednom periodu morao biti značajno povećanje broja obolelih od MS kojima će biti dostupna ova terapija.
Simptomatska terapija multiple skleroze
Obuhvata primenu lekova i drugih procedura (fizikalna terapija, psihoterapija, kognitivna rehabilitacija), koji imaju za cilj lečenje (ublažavanje ili potpuno ukljanjanje) pojedinih simptoma (tegoba) bolesti, kao što su: spasticitet, zamor, bol, paroksizmalni simptomi i epileptični napadi, poremećaji kontrole mokrenja i defekacije, seksualna disfunkcija, afektivni poremećaj.
Ove brojne tegobe, koje su često stalne, u velikoj meri utiču na svakodnevno fizičko, emocionalno i psihološko funkcionisanje bolesnika i njihov kvalitet života. U tom smislu je neophodan individualni pristup svakom bolesniku ponaosob, od strane tima sastavljenog od lekara različite specijalnosti-neurologa, fizijatra, ali i psihologa, socijalnog radnika, medicinskih tehničara, jer samo ovakav pristup daje najbolje rezultate.
