Akutni laringitis (virusni krup ili akutni subglotisni laringitis) je često oboljenje u ranom detinjstvu, koje predstavlja oko 15% od svih akutnih respiratornih infekcija kod dece.
autor: Prof. dr Predrag Minić, Načelnik odeljenja za ispitivanje i lečenje bolesti pluća. Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije “Dr Vukan Čupić”
To je klinički sindrom opstrukcije gornjih disajnih puteva koja zahvata uglavnom prostor neposredno ispod glasnica (subglotisni prostor) i ispoljava se bifaznim, pretežno inspiratornim stridorom u miru ili u agitaciji (zviždanje viskoih tonova prilikom disanja), promuklošću glasa, lavežnim kašljem i, u težim slučajevima, povećanim naporom u disanju.
Subglotisni prostor je najuži deo gornjih disajnih puteva kod male dece i zboga toga u ovoj oblasti opstrukcija najlakše nastaje.
Bolest se javlja kod dece uzrasta između šest meseci i šest godina (najčešće oko dve godine) i često joj prethodi curenje iz nosa, umereno povišena telesna temperatura i zapaljenje ždrela.
Najčešći izazivači akutnog laringitisa (AL) su u dve trećine slučajeva parainfluenca virusi i rinovirusi, a ređe i enterovirusi, respiratorni sincicijalni virus i humani bokavirus.
Iako se može javljati tokom cele godine, akutni laringitis se najčešće javlja sredinom jeseni.
Muška deca su u većem riziku od hospitalizacija, a od sve dece uzrasta do dve godine koja se zbog laringitisa jave hitnoj službi, oko 8% bude primljeno na bolničko lečenje, a manje od 1% je potrebno primiti u odeljenje intenzivne nege.
Spazmodički laringitis je stanje koje se ispoljava simptomima sličnim kao akutni laringitis, ali mu ne prethode znaci infekcije gornjih disajnih puteva, ponavlja se za razliku od AL i ponekad je udružen sa alergijskom senzibilizacijom.
Kada je virusnim zapaljenjem, osim prostora neposredno ispod glasnih žica, zahvaćena i sluznica traheje i bronha, što se ispoljava produženim izdisajem uz pojavu vizinga (škripanja u grudima), govori se o laringotraheitisu ili laringotraheobronhitisu.
Na sluznici traheje zbog virusne infekcije mogu da nastanu ulceracije i polja nekroze koji postaju mesta za bakterijsku infekciju izazvanu najčešće stafilokokusom. Tako nastaje retka komplikacija AL koje se naziva bakterijskim traheitisom.
Visok zahvat vakcinacijom protiv hemofilusa influence tipa b učinio je da još jedna teška bakterijska bolest, epiglotitis, koja zbog toga što izaziva opstrukciju gornjih disajnih puteva, može da liči na akutni laringitis, postane retkost.
Aspiracija stranog tela u gornje disajne puteve daje simptome i znake opstrukcije disajnog puta, a nastaje naglo kod deteta, uzrasta najčešće između jedne i tri godine koje je je jelo koštunjave plodove (kikiriki, orahe, lešnike) ili kokice i praćeno je zagrcnjavanjem, kašljem i otežanim disanjem i gutanjem.
Apscesi zida ždrela (parafaringealni i retrofaringealni apsces) takođe dovode do opstrukcije gornjih disajnih puteva, ali je njihova pojava, za razliku od AL, praćena intoksikacijom i lošim opštim stanjem deteta.
Kada se akutni laringitis javi kod odojčeta starosti manje od šest meseci, najčešće postoji udruženost između virusne infekcije i urođenih anomalija gornjih disajnih puteva kao što su stenoza (suženje) početnog dela dušnika ili laringomalacija (mlitave hrskavice grkljana).
AKUTNI LARINGITIS-DIJAGNOZA
Dijagnoza AL se postavlja na osnovu kliničkog pregleda i retko je potrebno tražiti dopunska ispitivanja. Postojanje stridora sa ili bez uvlačenja mekih tkiva grudnog koša tokom udisanja vazduha je minimalno potrebni kriterijum za dijagnozu klinički značajnog AL. Lavežni kašalj ne postoji samo kod AL a promuklost se javlja i kod sasvim blagog laringitisa koji nema klinički značaj.
PROGNOZA BOLESTI
U najvećem broju slučajeva akutni laringitis prolazi sam od sebe i simptomi se povlače bez ikakvih specijalnih intervencija. U oko tri četvrtine dece sa blagim AL bolest se povlači do trećeg dana, a u oko 10% dolazi do pogoršanja koje je potrebno lečiti. Kod dece sa teškim AL je ponekad potrebna endotrahealna intubacija. Srećom, broj takve dece je manji od 1% od sve dece sa AL.
Akutni laringitis nije indikacija za radiološka ispitivanja pa ona nisu potrebna kod, a endoskopija je indikovana onda kada postoji sumnja na aspiraciju stranog tela, urođene anomalije disajnih puteva ili kada postoji potreba da se endoskopskom aspiracijom uklone gnojne naslage iz traheje.
AKUTNI LARINGITIS-LEČENJE
Deksametazon je prvi kortikosteroid korišćen za lečenje virusnog krupa i to u obliku intramuskularne injekcije. Jedna doza sistemski (oralno ili intramuskularno) datog deksametazona je dovoljna da kod sve dece bez obzira na težinu bolesti (blaga, umereno teška ili teška) umanji simptome. Preparat deksametazona, za oralnu primenu ne postoji u svim zemljama. Ni kod nas nema rastvora ili sirupa deksametazona podesnih za primenu kod male dece. Oralno dat deksametazon se po dejstvu na simptome AL ne razlikuje od intramuskularno datog.
U poslednje vreme se za lečenje blagog do umereno teškog i umereno teškog do teškog AL koristi budesonid za inhalaciju (nebulizaciju) u pojedinačnoj dozi od 2 mg, pogotovo kod dece koja povraćaju ili nisu u stanju da uzimaju lekove na usta.
Dejstvo nebulizovanog budesonida nastupa već posle jednog sata, smanjuje intenzitet simptoma i učestalost hospitalizacija. Ovaj preparat deluje i brzo zahvaljujući tzv. “negenomskim” efekima kortikosteroida, pre svega vazokonstrikciji, ali i produženo, zahvaljujući svojim protivzapaljenjskim dejstvima.
U težim slučajevima, inhalacije se mogu ponavljati na 12 sati tokom maksimalno tri dana.
Istovremeno davanje oralnih i nebulizovanih kortikosteroida nije efikasnije od davanja ovih preparata pojedinačno.
Epinefrin (adrenalin) dovodi do skupljanja krvnih sudova u sluznici prostora ispod glasnih žica, na taj način redukuje otok u disajnim putevima i brzo umanjuje simptome dok njegovo dejstvo traje (obično kraće od dva sata).
Njegov efekat u AL je sličan efektu bronhodilatatora u pogoršanjima astme, kada primena ovih lekova obezbeđuje vreme da počnu da deluju kortikosteroidi. Najbolji efekat epinefrina se očekuje kod dece sa umereno teškim i teškim AL koji prate znaci povećanog disajnog rada (uvlačenje mekih tkiva grudnog koša pri udisanju vazduha).
U lečenju AL se u obliku inhalacija može primeniti standardni rastvor (1:1000) L-epinefrina.
Za razliku od nebulizovanog budesonida, epinefrin u obliku inhalacija se ne sme primanjivati u kućnim uslovima zbog mogućih neželjenih dejstava (tahikardija, bledilo, pa čak i ishemijska bolest miokarda).
Ne postoje dokazi da udisanje hladnog atmosferskog ili vlažnog vazduha ima povoljan efekat u lečenju AL.
