Trombofilije predstavljaju sklonost ka trombozama pri kojima je jasno definisan genetski poremećaj.
autor: Ass. dr Marija Elez spec. interne medicine, subspec. hematolog
Podatak o ponavljanom stvaranju ugrušaka (trombova) u venskim i arterijskim krvnim sudovima, takozvanim trombozama, naročito u mlađem životnom dobu, kao i pojava istih kod više članova unutar jedne porodice, svakako bude sumnju na postojanje nekog naslednog poremećaja. Ovo stanje, u narodnu znano kao „začepljenje krvnog suda“, može biti uzrokovano urođenim ili stečenim faktorima, ali samo kod urođenih govorimo o trombofilijama.
Mogli bi se reći da trombofilije predstavljaju sklonost ka trombozama pri kojima je jasno definisan genetski poremećaj.
Genetski poremećaji koji predstavljaju primarna hiperkoagulabilna stanja
- Za urođeni nedostatak antitrombina, proteina C, proteina S, prisustvo mutacije na faktor V Leiden, kao i mutacije gena za protrombin, dokazana je povezanost sa većom sklonošću ka tromboziranju.
- Postojanje homocistinurije i hiperhomocistinemije, odnosno mutacije gena za MTHFR (metiltetrahidrofolat reduktaza) i nekih formi disfibrinogenemije su znanto ređe, ali isto tako udružene sa povećanim rizikom od tromboziranja.
- Urođena trombofilija je jedan od vodećih uzoka venskog tromboembolizma kod mlađih osoba. Nažalost, kod više od polovine osoba sa spontano nastalim venskim trombozama, ne može se dokazati nijedan od pomenutih uzroka. To samo znači da sigurno postoji još genskih faktora, ali za sada nedefinisanih.
Kada je testiranje na trombofiliju obavezno?
Kako su trombofilije nasledni i doživotni poremećaj, potrebno je izdvojiti populaciju pacijenata kod kojih je indikovano testiranje na trombofilije jer od rezultata ispitivanja zavisi potreba za terapijom, ali i prevencijom ponavljanih epizoda i to ne samo kod pacijenata, nego i članova njihovih porodica.
Obavezno testiranje se odnosi na: bolesnike sa venskom trombozom i/ili plućnim tromboembolizmom ukoliko su mlađi od 50 godina, kod osoba sa ponavljanim dubokim venskim trombozama, pozitivnim porodičnim opterećenjem ili kod bolesnika sa trombozama retkih lokalizacija (venski sudovi oka, venski sinusi mozga, splanhnični krvni sudovi, vene u slivu gornje šuplje vene). Danas najčešće na pregled dolaze žene sa ponavljanim gubicima ploda (spontanim pobačajima).
Osim toga, testiranje treba planirati i kod asimptomatskih pacijenata kod kojih u porodici postoji potvrđena neka od trombofilija i to ukoliko im predstoji intervencija ili stanje udruženo sa rizikom od vaskularnih komplikacija, kao što je hirurška, naročito ortopedska intervencija, trudnoća i primena bilo kakve hormonske terapije, uključujući i kontraceptivnu terapiju. Čak i kod osoba mlađih od 40 godina, ukoliko dođe do razvoja arterijskih tromboza, budući da se kod njih ne očekuje postojanje ateroskleroze, treba obaviti detaljno ispitivanje.
Kako se trombofilije leče?
Lečenje se započinje primenom heparina, a zatim nastavi primenom antagonista K vitamina uz održavanje vrednosti INR-a od 2-3. U stanjima deficita antitrombina, treba voditi računa da heparin ne može da ostvari antikoagulantni efekat ukoliko se zajedno sa njim ne doda i koncentrat antitrombina. Upotreba oralnih antagonista K vitamina kod pacijenata sa nedostatkom proteina C može biti praćena nekrozom kože.
Što se tiče dužine terapije, svi su saglasni da kod bolesnika sa nedostatkom antitrombina, kod onih koji su nosioci homozigotne mutacije gena za faktor V Leiden ili gena za protrombin, kao i kod pacijenata sa kombinovanim trombofilnim poremećajima, treba sprovoditi doživotnu antikoagulantnu terapiju.
Ponavljane epizode tromboza, bez obzira na vrstu trombofilije, takođe predstavljaju indikaciju za doživotnu terapiju.
U drugim poremećajima se predlaže obustavljanje terapije nakon 6 do 18 meseci. Asimptomatski nosioci nekog trombofilnog poremećaja treba da dobijaju preventivnu terapiju samo u slučaju očekivanog povećanog rizika od tromboza, kao što su veće hirurške intervencije, duža imobilizacija ili postpartalni period, dok rutinska terapija kod njih nije preporučena.
Trombofilije i trudnoća
Žene sa urođenim nedostatkom antitrombina, kombinovanim trombofilijama, homozigotnim stanjem za faktor V Leiden ili protrombin treba preventivno da dobijaju niskomolekularni heparin tokom čitave trudnoće i 6 nedelja nakon porođaja.
Rizik od venskog tromboembolizma je čak 4 puta veći u trudnoći nego izvan nje, što znači da trudnoća sama po sebi predstavlja stečeno protrombogeno stanje.
Faktori koji povećavaju rizik od tromboza u trudnoći su gojaznost, starost trudnice preko 35 godina, blizanačka trudnoća, ali i hiperemeza (povraćanje), dehidratacija, infekcije, preeklampsija, izrazito priširene vene. Kada sve to znamo, profilaktička antitrombotska terapija se primenjuje od početka trudnoće i 6 nedelja nakon porođaja kod onih žena koje su u prošlosti imale neprovociranu trombozu vena nezavisno od postojanja trombofilije, kod žena koje su imale trombozu udruženu sa postojanjem trombofilije i kod žena koje nisu imale tromboze, ali imaju potvrđen bilo kakav trombofilni poremećaj. Danas je stav da se kod pacijentkinja koje u anamnezi navedu podatak o spontanom pobačaju, čak i u odsustvu jasno definisanog genetskog poremećaja, preventivno sprovodi pomenuta terapija.
Nameće se zaključak- traganje za nekim od pomenutih genetskih poremećaja je od izuzetnog kliničkog značaja jer bi se definisanjem nekog od trombofilnih stanja, pravovremeno započela antitrombotična terapija, čime bi se sprečila pojava vaskularnih komplikacija, nekada čak i fatalnih.
