Primarna imunološka trombocitopenija (ITP) je stečena autoimuna bolest koja se odlikuje brojem trombocita <100 x 109/L.
autor: dr Mirjana Mitrović, hematolog
Trombociti ili krvne pločice su krvni elementi koji se stvaraju u koštanoj srži sa osnovnim zadatkom da zaustave krvarenje.
Normalan broj trombocita se kreće između 150-450×109/L. Trombocitopenija zahteva ispitivanja ako je broj trombocita <100 x 109/L.
Uzroci tromboctopenije mogu biti urođeni i stečeni.
Urođene trombocitopenije su retke nasledne bolesti koštane srži koje se manifestuju u detinjstvu. Sa druge strane broj stečenih stanja i bolesti koje mogu biti uzrok tromboctopenije je veliki.
Neki od njih su:
- infekcije (najčešće virusne kao što su Hepatitis B i C ili HIV),
- upotreba lekova,
- bolesti jetre (ciroza jetre, uključujući i alkoholnu),
- hematološke bolesti (mijelodisplazni sindrom, akutne i hronične leukemije),
- autoimune bolesti (sistemski eritemski lupus, reumatoidni atritris, primarna imunološka tromboctopenija).
Primarna imunološka trombocitopenija
Primarna imunološka trombocitopenija (ITP) je stečena autoimuna bolest koja se odlikuje brojem trombocita <100 x 109/L.
U etiološkom pogledu u osnovi ITP se nalaze dva mehanizma:
- stvaranje autoantitela koja prepoznaju sopstvene trombocte, oblažu ih i vode njihovoj ubrzanoj i prevremenoj destrukciji, pre svega u slezini
- neefikasno stvaranje trombocita u koštanoj srži kao posledica delovanja autoantitela na prethodnike trombocita, megakariocite.
Primarna ITP se odlikuje izolovanom trombocitopenijom i odsustvom svih bolesti koje mogu biti uzrok tromboctopenije. Stoga ne postoji samo jedan test kojim se postavlja dijagnoza primarnog ITP već se dijagnoza postavlja isključivanjem prethodno navedenih bolesti. Najčešće dijagnostički testovi podrazumevaju: kompletnu krvnu sliku, biohemijske analize, vriusološki, tiroidni i imunološki status, rentgenski snimak srca i pluća, ultrazvučni pregled abdomena i pregled mijelograma.
ITP je retka bolest sa incidencom od 4-10 novoobolelih na 100.000 stanovnika. Procenjuje se da se u Srbiji dijagnostikuje oko 200 bolesnika godišnje.
Prosečna starost u trenutku dijagnoze iznosi 50 godina a učestalost oboljenja se povećava sa starenjem. Zastupljenost polova je jednaka, mada je u grupi bolesnika životne dobi između 30 i 60 godina uočena predominacija žena.
Većina odraslih bolesnika sa ITP je ili asimptomatska ili sa slabo do umereno izraženim krvarenjima po koži i sluzokožama. Ozbiljna krvarenja u unutrašnje organe, najčešće gastrointestinalni i centralni nervni sistem, su retka. Intenzitet krvarenja je u direktnoj korelaciji sa težinom trombocitopenije i starošću bolesnika.
Naime, ozbiljna i fatalna krvarenja su najčešća kod bolesnika sa brojem trombocita < 10 x109/L i kod bolesnika starijih od 60 godina. Smrt, kao posledica krvarenja ili komplikacija lečenja, je veoma retka i razvija se kod 1-5% bolesnika.
Ipak, imunološka trombocitopenija se više ne smatra trivijalnom bolešću pošto je pokazano da oboleli imaju znatno smanjen kvalitet života. Mnogi bolesnici sa ITP-om pate od malaksalosti i brzog zamaranja koje može ostati neprepoznato od strane nadležnih lekara. Takođe je pokazano da bolesnici sa ITP-om imaju znatno češće tromboze dubokih vena i embolije pluća.
Danas se smatra da lečenje obolelih od ITP treba da bude prilagođeno svakom pojedinačnom bolesniku ali i u skladu sa prihvaćenim vodičima. Ciljevi lečenja su da se postigne normalan kvalitet života, izbegnu ozbiljna krvarenja ali i preterano lečenje.
Lečenje se započinje ukoliko je broj trombocita < 30×109/L, ali i kod bolesnika sa većim brojem trombocita koji krvarare ili imaju povećani rizik od krvarenja.
Prilikom odluke o započinjanju lečenja rukovodimo se kliničkom slikom (intenzitet i lokalizacija krvarenja), prisustvom dodatnih faktora rizika za krvarenje (starosna dob bolesnika, primena antikoagulantne terapije, dijaliza, profesija ili bavljenje sportom koji povećava rizik za razvoj krvarenja, priprema za operaciju), komorbiditetima (npr. dijabetes melitus) i brojem trombocita.
Prvu terapijsku liniju predstavljaju kortikosteroidi. Oko 75% bolesnika odgovara na terapiju u toku 2- 4 nedelje ali dugotrajnu remisiju postiže svega 10-30% bolesnika. Intravenski imunoglobulini (IVIg) su takođe efikasan način lečenja ali dovode samo do privremenog porasta broja trombocita kod 75% bolesnika, u trajanju ne dužem od 3-4 nedelje od primene.
Terapijske opcije u slučaju neuspeha kortikosteroidne terapije su brojne: imunospresivi/imunomodulatorni lekovi (azatioprin, mikofenolat mofetil, danazol, vinka alkaloidi, ciklosporin A, rituksimab), splenektomija i agonisti trombopetisnkih receptora.
Imunospresivi i imunomodulatori zasnivaju svoje dejstvo na smanjenju funcije imunog sistema koja vodi smanjenoj produkciji antitela i posledično smanjenoj destrukciji trombocita.
Splenektomija predstavlja jedini kauzalni oblik lečenja u ITP. Ima dvostruki efekat: istovremeno se uklanjaju mesto razgradnje trombocita i glavno mesto sinteze antitrombocitnih autoantitela. Splenektomijom dugotrajan odgovor postiže kod najmanje 60% bolesnika. Ipak splenektomijija je praćena visokim stepenom komplikacija koje se dijagnostikuju kod 30% bolesnika.
Nova klasa lekova u ITP su agonisti trombopoetinskih receptora koji imaju potpuno inovativan mehanizam dejstva. Agonisti trombopoetinskih receptora imitiraju prirodni trombopetin, protein koji stimuliše stvaranje trombocita u koštanoj srži.
Oba trenutno dostupna leka, eltrombopag i romiplostim, dovode porasta broja trombocita, prestanka krvarenja i poboljšanja kvaliteta života kod čak 80% bolesnika sa ITP. Ipak, potreba za njihovom hroničnom primenom čini ovaj način lečenja izuzetno skupim.
Samo mali broj bolesnika sa ITP-om ima težak oblik bolesti koji zahteva lečenje. Iako je odgovor na svaku pojedinačnu terapijku opciju teško predvidiv, pojavom novih lekova (rituksimab i agonisti trombopoetinskih receptora) i njihovim pažljivim kombinovanjem sa starim izostanak terapijskog efekta i pojava komplikacija lečenja postaju veoma redak događaj.
