Bolesti srca i krvnih sudova vodeći su uzrok smrtnosti u Srbiji. Prema najnovijim istraživanjima 52% pacijenata sa akutnim infarktom miokarda dobije neki vid reperfuzione terapije. Oko 30% dobije trombolitičku terapiju, kod oko 22% se izvrši balon dilatacija sa ugradnjom stenta a čak 48% pacijenata ne dobije reperfuzionu terapiju. U akutnom infarktu miokarda, ako se u prvih 2 do 6 časova, a maksimalno 12 sati po nastanku ishemije, primeni urgentna koronarna intervencija, uspostaviće se cirkulacija i sprečiti nekroza miokarda. Na taj način se izbegavaju komplikacije infarkta miokarda i poboljšava prognoza.
autor: mr ph. spec Jasmina Jović Novaković
U avgustu ove godine Srbija je pristupila programu „Stent for life“. Članice ovog programa pored Srbije su i: Španija, Francuska, Grčka, Turska i Bugarska. Cilj je da se poveća dostupnost reperfuzione terapije pacijentima sa akutnim infarktom miokarda, kako bi se smanjila stopa umiranja i poboljšala prognoza. Pod reperfuzionom terapijom podrazumeva se terapija koja dovodi do otvaranja zapušenog krvnog suda u što kraćem vremenskom periodu od nastanka infarkta.
Šta su stentovi?
Stentovi su elastični mrežasti cilindri, koji su fabrički postavljeni na balon. Napravljeni su od specijalne vrste čelika i ne rđaju. Osobe kojima je stent ugrađen slobodno mogu da prolaze kroz uređaje za detekciju metala (npr na aerodromima..).
Stentovi se postavljaju tako što se prvo se napravi mali ulaz kroz butnu arteriju, kroz koju se ubacuje, prvo, vodič-žica, a kasnije i ona na kojoj se nalaziti stent. Stent se precizno postavlja u područje suženja ili otvorenog zapušenja arterije. Naduvavanjem balona mrežasti cilindar se proširi, potiskuje aterosklerozni plak i ostaje utisnut u unutrašnji zid arterije. Lumen krvnog suda vraća na normalu pa samim tim i snabedvanje tog područja kiseonikom i hranjivim materijama. Postavljen stent služi da arteriju drži otvorenom.
Da li postoji više vrsti stentova?
Postoji više vrsta stentova. U našoj zemlji se uglavnom koriste obični metalni stentovi a ređe oni koji su obloženi lekom. I jedna i druga vrsta imaju svoje dobre i loše strane. Posle ugradnje i jednog i drugog stenta neophodno je uzimati dvostruku antiagregacionu terapiju ali se dužina terapije razlikuje. Pacijenti kojima je ugrađen običan metalni stent uzimaju terapiju 3 – 6 meseci od ugradnje dok pacijenti sa ugrađenim stentom koji je obložen lekom ovu terapiju uzimaju 9 -12 meseci. Pošto su aspirin i lek koji se koristi za razređivanje krvi standardni deo terapije ovi pacijenti ne smeju da budu podvrgnuti ni najbezazlenijim intervencijama kakva je na primer vađenje zuba.
Da li je moguće zatvaranje krvnog suda na mestu gde je stent ugrađen?
Kod nekih bolesnika posle postavljanja stenta dolazi do ponovnog urastanja tkiva kroz mrežicu i zatvaranja krvnog suda. Ovaj proces se naziva restenoza. Ređe se dešava kod stenta sa lekom (iznosi svega 4%). Ova vrsta stenta namenjena je dijabetičarima i komplikovanijim bolesnicima. Kod bolesnika kojima je ugrađen stent sa lekom može posle nekoliko meseci da dođe do suženja na mestima izlaska i ulaska u stent, jer na ovim mestima često nema dovoljne količine leka.
Zašto dolazi do restenoze i kako se ovaj problem rešava?
Restenoza je najčešće posledica individualnog reagovanja pacijenta. Do restenoze ne dolazi kod svih pacijentat kojima je stent ugrađen. Po svetskim statistikama ona se dešava u 8 – 30% slučajeva zavisno od vrste stenta. Restenoza može da nastane u periodu kraćem od 4 meseca od intervencije i to je rana restenoza. Najčešće do restenoze dolazi u periodu od 4-6 meseci od ugradnje dok je kasna restenoza (6 – 12 meseci nakon ugradnje stenta) retka. Na restenozu se posumnja na osnovu simptoma koji su identični onima koje je pacijent imao pre nego što je stent ugrađen. Upravo zato neophodno je da pacijenti kojima je stent ugrađen imaju periodične preglede kod svog interventnog kardiologa. Restenoze se rešavaju ponovnom PCI procedurom, a ukoliko se to pokaže neizvodljivo, zahtevaju dodatni tretman kao što je by–pass hirurgija.
Koju medikamentoznu terapiju pacijenti dobijaju posle ugradnje stenta?
Nakon ugradnje stenta pacijent dobija medikamentoznu terapiju. Obavezna je dvojna antiagregaciona terapija. U tu svrhu koriste se Aspirin od 100mg koji se pije jednom dnevno i Clopidogrel 75mg (Plavix ili Zyllt) koji se takođe pije jednom dnevno. Aspirin bi trebalo uzimati doživotno dok Clopidogrel 6 meseci ukoliko je ugrađen običan stent i 9-12 meseci u slučaju stenta sa lekom. Dvojna antiagregaciona terapija je jako važna. Ukoliko se ovi lekovi izostave nastaje tromboza stenta sa posledičnim infarktom. Po odluci kardiologa pacijent može dobiti i lek iz grupe statina, beta blokator i ACE inhibitor.
Zašto dolazi do tromboze stenta?
Normalno, unutrašnji sloj arterije je obložen ćelijama (endotel) koje arteriju čine savršeno glatkom i onemogućavaju slepljivanje krvnih pločica i stvaranje tromba. Postavljanjem stenta uništavaju se ćelije na mestu i oko postavljenog stenta. Potrebno je vreme da se ćelije, koje oblažu unutrašnji sloj arterije, ponovo oporave i prerastu, prekriju stent. Zato je nužna dvojna antiagregaciona terapija. Oporavak endotelnih ćelija je individualan i računa se da se izvrši za do oko 3 meseca kod običnih stentova, a 6 – 9 meseci kod stentova koji su „presvučeni“ lekom.
Kada je pacijent ponovo radno sposoban?
Početak radne sposobnosti pacijenta kojem je ugrađen stent dogovara se sa interventnim kardiologom. Brzina oporavka nije za sve pacijente ista ali u načelu ukoliko je stent ugrađen posle akutnog infarkta miokarda (primarna PCI), pacijent se u fizičku kondiciju vraća nakon 2 – 3 meseca a u slučaju elektivne PCI (bez akutnog infarkta), oporavak je mnogo kraći. Već posle nekoliko dana pacijenti mogu da rade kancelarijski posao.
Posle ugrađenog stenta da li pacijent sme da bude fizički aktivan?
Posle ugradnje stenta pacijent NE sme da bude izložen fizičkom naporu i to: kod običnih stentova 3 meseca a kod obloženih 6 meseci. Pod fizičkim naporom se podrazumeva dizanje i guranje tereta (teret = napor koji zahteva veće fizičko napinjanje. Uobičajen dubok udah vazduha pred fizički rad), dugo penjanje uz stepenice, brza vožnja bicikla i uz brdo. Prekomeran fizički napor može da uslovi stvaranje tromba na mestu postavljenog stenta.
Da li posle ugradnje stenta pacijent sme da ide na snimanje magnetnom rezonancom?
Kada je magnetna rezonanca u pitanju, pacijenti se plaše da može da uzrokuje pomeranje stenta. Do toga ne bi trebalo da dođe ali se ne zna da li će snimanje da uzrokuje zagrevanje stenta ili da promeni oslobađanje leka (kod obloženih stentova). Pre snimanja treba obavestiti lekara da je ugrađen stent koji oslobađa lek. Stent pravi tehničke smetnje na snimcima. Snimanje magnetnom rezonancom se ne preporučuje u prvih mesec dana od intervencije.
Da li postavljen stent može da uzrokuje žiganje u grudima?
Postavljen stent ne može da bude uzrok žiganja u grudima kao ni nekih drugih nespecifičnih tegoba (trnjenje ruke, peckanje i nelagodnostu grudima) jer je stent utisnit u zid arterije a u njoj ne postoje receptori koji bi omogućili pojavu ovih osećaja.
Nedavno je u Institutu za kardiovaskularne bolesti u Sremskoj Kamenici prvi put u našoj zemlji ali i u čitavom regionu izvršena ugradnja jedne nove vrste stenta. To su stentovi koji su obloženi progenitor endotelnim ćelijama- ćelijama koje pospešuju ozdravljenje krvnog suda. Drugim rečima, ovi stentovi imaju antitela koja stimulišu ćelije na razmnožavanje pa za svega tri dana stent postaje gladak i pokriven endotelnim ćelijama, sa smanjenom mogućnošću za stvaranje ugrušaka. Lekovi koji razređuju krv u dvojnoj antiagregacionoj terapiji, piju se samo mesec dana. Ovo je vrlo značajno za pacijente jer u slučaju drugih stentova ovi lekovi se piju i duže od godinu dana, i oni pored toga što onemogućavaju stvaranje krvnog ugruška (što je dobro), takođe mogu i da onemoguće hirurga da operiše istog bolesnika u slučaju preke potrebe (opasnost). Stentovi obloženi progenitor endotelnim ćelijama mogu da se ugrade i kod bolesnika koji su alergični na lekove koji održavaju krv razređeno.
