autor: prof. Branislava Ivanović
Kombinovanom terapijom ostvaruje se ranija normalizacija vrednosti pritiska nego primenom monoterapije. Na našem tržištu se nedavno pojavila fiksna kombinacija bisoprolola i amlodipina.
Arterijska hipertenzija predstavlja hronično oboljenje koje je ujedno i rizikofaktor za nastanak kardiovaskularnih, cerebrovaskularnih bolesti i bubrežne insuficijencije. Prema nekim procenama arterijsku hipertenziju ima preko 35% odraslog stanovništva razvijenih zemalja, a u našoj zemlji taj procenat je još veći i iznosi 46.5%. Pored pravovremenog otkrivanja arterijske hipertenzije, veoma važnu ulogu ima njeno farmakološko lečenje.
Cilj lečenja arterijske hipertenzije nije samo normalizacija vrednosti arterijskog pritiska već prevencija, zaustavljanje ili regresija asimptomatskog oštećenja ciljnih organa sa osnovnom težnjom smanjenja kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta, a sve to bez neželjenih uticaja na kvalitet života.
Uprkos brojnim modalitetima farmakološkog lečenja osnovni cilj – normalizaciju vrednosti krvnog pritiska (smanjenje na vrednosti ˂140/90mmHg u opštoj populaciji, kod onih sa dokazanom koronarnom, cerebrovaskularnom bolešću i smanjenje na vrednosti ˂140/85mmHg kod dijabetičara) veoma je teško ostvariti.
Prema rezultatima BP CARE studije u koju je bilo uključeno 7860 pacijenata iz centralne i istočne Evrope, lečenih od arterijske hipertenzije, kod svega 27,1% bila je ostvarena zadovoljavajuća regulacija vrednosti arterijskog pritiska. U Srbiji ciljna vrednost arterijskog pritiska bila je, prema tom istraživanju, dostignuta kod 23,3% bolesnika. Jedan od mogućih razloga neuspeha u lečenju je terapijska inercija, pod kojom se podrazumeva neblagovremeno započinjanje i neadekvatno intenziviranje terapije. Pod intenziviranjem terapije podrazumevamo povećanje doze primenjene monoterapije ili primenu kombinovane terapije.
Prednosti kombinovane terapije
Danas se, prema najnovijim preporukama Evropskog udruženja za dijagnostiku i lečenje arterijske hipertenzije, apsolutna prednost daje kombinovanoj terapiji. Naime, utvrđeno je da je kod 75% bolesnika potrebno sprovesti lečenje kombinacijom sa najmanje dva leka. Lečenje kombinovanom terapijom indikovano je kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom II i III stepena ali i onih sa arterijskom hipertenzijom I stepena koji imaju više faktora rizika, imaju asimptomatsko oštećenje ciljnih organa, dijabetes melitus, bubrežnu ili kardiovaskularnu bolest.
Osnovna prednost kombinovane terapije je u tome što njome bivaju blokirana najmanje dva od tri dominantna mehanizma odgovorna za razvoj arterijske hipertenzije (simpatički sistem, sistem renin angiotenzin aldosteron, retencija soli). Primenu većine antihipertenziva prati pojava kontraregulatornih mehanizama koji kombinovanom terapijom bivaju blokirani.
Kombinovanom terapijom ostvarujemo raniju normalizaciju vrednosti pritiska nego primenom monoterapije što dovodi do dugoročnog smanjenja kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta. Smanjenje varijabilnosti krvnog pritiska, takođe, postižemo primenom kombinovane terapije. Jedna od prednosti kombinovane terapije je i značajno smanjenje neželjenih dejstava zato što do njihovog ispoljavanja uglavnom dolazi kod monoterapije u maksimalnoj dozi, koju nije neophodno primeniti kod korišćenja kombinovane terapije. U prilog kombinovane terapije najbolje govori podatak da kombinovana terapija pet puta bolje redukuje visinu krvnog pritiska od monoterapije ( bilo kojim atihipertenzivom) u maksimalnoj dozi.
Fiksne kombinacije, nove metode lečenja
U praksi primenjujemo brojne kombinacije. Jedna od njih je kombinacija beta blokatora i dihidropiridina. Apsolutnu prednost u lečenju arterijske hipertenzije imaju visoko selektivni beta blokatori poput bisoprolola, i oni sa vazodilatatornim delovanjem. Antihipertenzivno dejstvo beta blokatora se zasniva na redukciji centralne simpatičke aktivnosti, redukciji minutnog volumena, smanjenju plazma reninske aktivnosti, smanjenju baroreceptorske senzitivnosti. Njihova primena obezbeđuje dobru kontrolu vrednosti dijastolnog pritiska prevashodno kod mlađih/sredovečnih osoba kod kojih postoji povećana simpatička aktivnost sa posledičnim povećanjem srčane frekvence i udarnog volumena.
Takođe, kod mlađih osoba redukcijom procesa inflamacije beta blokatori usporavaju proces ateroskleroze. Beta 1 selektivnost smanjuje broj neželjenih dejstava (bronhoopstrukciju, metaboličke efekte, porast telesne mase). Sa druge strane, dihidropiridini su potentni vazodilatatori efikasni u svim dobnim grupama pa i kod starijih zbog toga što mogu uticati na smanjenje krutosti velikih arterijskih sudova koje je odgovorno za povećanje krvnog pritiska. To je grupa lekova koja smanjuje varijabilnost vrednosti krvnog pritiska. Amlodipin, kao predstavnik III generacije ima antiaterogeni potencijal koji nedvosmisleno uz redukciju krvnog pritiska smanjuje kardiovaskularni morbiditet i mortalitet.
Novo na tržištu
Na našem tržištu se nedavno pojavila fiksna kombinacija bisoprolola i amlodipina. Dobit od primene ove kombinacije zasniva se na superiornosti komponenata koje imaju komplementarno farmakokinetsko dejstvo. Ovom kombinacijom, nakon četiri nedelje lečenja, ostvaruje se značajna redukcija vrednosti pritiska: sistolnog za 37,4mmHg (-21,8%) i dijastolnog za 20,5mmHg (-19,7%). Kod čak 82,5% pacijenata dolazi do normalizacije pritiska.
Uz to ovom kombinacijom redukovana je frekvenca za 8,4 udara/min. Redukcija brzine srčanog rada predstavlja još jednu komponentu dobiti od primene ove kombinacije zato što se brza srčana radnja smatra prediktorom kardiovaskularnih događaja, a nedvosmisleno je pokazano da lekovi koji dovode do smanjenja frekvence poput beta blokatora smanjuju mortalitet pacijenata sa koronarnom bolešću. Ova fiksna kombinacija pored efikasne normalizacije arterijskog pritiska ima značajnu ulogu u lečenju hipertenzije i pridružene koronarne bolesti. Ovu kombinaciju karakteriše i dobra podnošljivost, kod 90,3% pacijenata, kao i povoljan bezbedonosni profil.
Jedan od ozbiljnih problema u lečenju arterijske hipertenzije predstavlja niska adherenca i komplijansa lečenja. Fiksnim kombinacijama, poput fiksne kombinacije bisoprolola i amlodipina, ne samo da uspešno normalizujemo visinu arterijskog pritiska nego i popravljamo u značajnoj meri adherencu i komplijansu lečenja i u nešto manjoj meri perzistentnost lečenja.
Zahvaljujući tome što se radi o fiksnoj kombinaciji komponenata sa komplementarnim dejstvom, koje efikasno redukuju krvni pritisak uz mali broj neželjenih efekata, otvara nam se nova mogućnost za lečenje pacijenata sa arterijskom hipertenzijom kojih je nažalost sve više na našim prostorima.
