autor: Ass. dr Marija Elez Spec. interne medicine, subspec. hematolog Klinika za hematologiju VMA
Antikoagulantna terapija sprečava zgrušavanje krvi i stvaranje tromba, a ukoliko je tromb već nastao, ima za cilj kako da potpomogne njegovu resorpciju, tako i da onemogući njegovo širenje. U ove svrhe na tržištu postoje brojni preparati koji se mogu primenjivati venskim, potkožnim ili oralnim putem. Osim precizno definisanog indikacionog područja za primenu ovih lekova, definisane su i metode provere njihove aktivnosti kako bi se maksimalno smanjenjio rizika od komplikacija, a najteža komplikacija ove terapije jeste krvavljenje.
Hemostaza predstavlja prirodni proces stalne i osetljive ravnoteže između mehanizama koji dovode do zgrušavanja krvi (koagulacije) i mehanizama koji to zgrušavanje sprečavaju (antikoagulacija). Ukoliko je ta ravnoteža postignuta, cirkulisanje krvi u krvnim sudovima je nesmetano.
U suprotnom, ekstremna prevaga jedne od komponenti hemostaznog sistema, dovodi do poremećajatromboze ili krvavljenja. Tromboza, odnosno proces patološkog stvaranja „hemostatskog“ čepa (ugruška) unutar krvnog suda u odsustvu krvavljenja, može se reći da predstavlja „prekomernu hemostazu na pogrešnom mestu“.
Nastali ugrušak ili tromb dovodi do začepljenja krvnog suda, a otkinuti deo krvnog ugruška (embolus) nošen krvlju, može da začepi neki od većih krvnih sudova i to najčešće u plućima i mozgu i tako dovede do teških, nekad fatalnih komplikacija.
Kada se primenjuje antikoagulantna terapija?
Antikoagulantna terapija se najčešće rutinski primenjuje u lečenju i sprečavanju duboke venske tromboze i plućne tromboembolije, sprečavanju i lečenju tromboembolijskih događaja vezanih za akutni infarkt srca, moždani udar i poremećaje srčanog ritma i kod pacijenata sa urođenim hiperkoagulabilnim stanjima (takozvani trombofilni poremećaji).
Neophodna je i nakon ugradnje veštačkih srčanih zalistaka. Isto tako, rizik za trombozu je povećan i kod pacijenata sa prekomernom težinom, šećernom bolešću, povećanim vrednostima masnoća u krvi (hiperlipemijom), srčanom slabošću, kao i kod onih koji u lečenju drugih oboljenja koriste hormonsku terapiju (naročito kontraceptivnu), diuretike, citostatike i kortikosteroide. Ovo su pacijenti kod kojih u stanjima dugotrajnog ležanja u postelji usled povrede ili bolesti, trudnoće i porođaja, takođe treba voditi računa o prevenciji vaskularnih konflikata.
Kada se antikoagulantni lekovi ne smeju primenjivati?
Ovi lekovi se ne smeju primenjivati u stanjima u kojima inače postoji rizik od krvavljenja, a to su izvesni urođeni poremećaji zgrušavanja, preosetljivost na lek, cerebrovaskularna krvavljenja, aneurizme u mozgu, disekcije aorte, perikarditis i perikardni izliv, nemogućnost adekvatne kontrole (stariji pacijenti, psihijatrijski pacijenti, alkoholičari), maligne hipertenzije i dr.
Osim toga, poseban oprez u primeni ove terapije mora da postoji kod pacijenata sa oštećenjem jetre, kod kojih zbog smanjene jetrine funkcije postoji manjak ili funkcionalni nedostatak pojedinih faktora koagulacije.
Takođe, ukoliko iz bilo kog razloga u organizmu postoji smanjen nivo vitamina K, kao što je u stanjima začepljenja žučnih puteva, hroničnih dijareja i nedovoljnog unosa vitamina K hranom, postoji veća osetljivost na ove lekove.
Oralni antikoagulantni lekovi (OAL)
Najširu primenu imaju oralni antikoagulantni lekovi (OAL), koji i pored standardizacije i napretka u njihovoj primeni, i dalje predstavljaju problem za kliničare, jer su u pitanju lekovi male terapijske širine koji stupaju u razne interakcije sa hranom i drugim lekovima, što može bitno da utiče na pojačan ili oslabljen terapijski efekat.
Uticaj drugih lekova na efekat OAL
Ne ulazeći u mehanizme interreakcija, treba samo navesti da lekovi koji potenciraju efekat OAL i time dovode do rizika od krvavljenja su cefalosporini, trimetoprimsulfametoksazol i drugi antibiotici širokog spektra dejstva, zatim fenilbutazol, sulfinpirazon, metronidazol, kao i aspirin i nesteroidni antiinflamatorni lekovi. Nasuprot njima, barbiturati, rifampicin i karbamazepin smanjuju efekat OAL. Kod hipermetaboličkih stanja (febrilnost, hipertireoza) osetljivost na OAL je povećana usled ubrzanog katabolizma faktora koagulacije.
Uticaj hrane na efekat OAL
Terapijski efekat ovih lekova, može da pojača ili oslabi njihova interakcija sa hranom, lekovima i alkoholom. Kod pacijenata koji jedu veće količine namirnica bogate vitaminom K (zeleno povrće), smanjiće se efekat oralnih antikoagulanasa.
Namirnice koje sadrže velike količine vitamina K su spanać, blitva, brokoli, kupus, kopriva, mladi luk, kelj, prokelj, karfiol, zelena salata, zelje, neke mahunarke poput pasulja i sočiva, od napitaka zeleni čaj, a od voća mango. Od pomoćnih lekovitih sredstava, istovremena upotreba ginko bilobe sa ovim lekovima, udružena je sa povećanim rizikom od krvavljenja.
Merenje delotvornosti terapije
Delotvornost OAL meri se određivanjem protrombinskog vremena (PV) iz krvi pacijenta. Intenzitet OAL standardizovan je internacionalno definisanim odnosom tzv. INR-om, koji predstavlja univerzalnu meru izražavanja protrombinskog vremena kod pacijenata na stabilnoj OAL i omogućava lekaru adekvatno tumačenje nalaza i određivanje terapije. Terapijski opseg izražen kao INR za većinu pacijenata kreće se između dva i tri, mada postoje neka stanja kada INR mora da bude i veći od tri. Poželjno je da se INR uvek kontroliše u istoj laboratoriji.
Kako prepoznati predoziranost?
Takođe, pacijenti na OAL, moraju biti upoznati sa najčećim posledicama predoziranosti, a to su krvavljenja iz desni prilikom pranja zuba, pojava spontanih modrica po telu, krvavljenja iz nosa, crvena boja mokraće ili crna stolica, što su stanja kada je potrebno da obustve uzimanje OAL, te da se hitno jave nadležnom lekaru. Nekroza kože je retko neželjeno dejstvo tokom primene, a još ređe opisane komplikacije su sindrom „modrog palca”, alopecija, urtikarija, dermatitis, bolovi u trbuhu, groznica, anoreksija i prolivi.
Moramo spomeniti i trovanja OAL, bilo zadesna, uglavnom kod dece, ali i namerna (pokušaji samoubistva ili ubistva), koja iako retka, mogu biti uzrok fatalnih krvavljenja. Novi OAL Novi OAL (direktni inhibitori trombina, faktora Xa i faktora IXa), prema rezultatima istraživanja kliničkih studija, dosta obećavaju.
Oni su efikasniji u prevenciji duboke venske tromboze, u ortopedskoj hirurgiji i prevenciji moždanog udara kod bolesnika sa fibrilacijom pretkomora, pa to danas i predstavlja jedine tri indikacije za njihovu primenu. U toku njihove primene nije potrebna laboratorijska kontrola INR-a, a nisu zapažene ni značajne interakcije sa drugim lekovima na nivou citohroma P450 u jetri.
Ipak, svi su izgledi da će antagonisti vitamina K još dugo vremena ostati kamen temeljac antitrombotičke terapije, posebno ako se povećanjem njihove efikasnosti, značajno smanji rizik za nastanak ponovnih tromboza i krvavljenja.
Ne treba izjednačavati antikoagulantnu i antiagregacionu terapiju. Mehanizmi delovanja su potpuno rasličiti, te postoje stanja u kojima je istovremena primena OAL i aspirina preporučena. Novi OAL još dugo neće potisnuti „klasične” OAL iz svakodnevne kliničke prakse. Mada lakši za primenu, imaju uže indikaciono područje, a period praćenja njihove efikasnosti i komplikacija, još uvek je nedovoljan.
