INTERVJU: dr Milutin Kostić, specijalista psihijatrije u Institutu za mentalno zdravlje i klinički asistent na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu na katedri psihijatrije.
Da li imamo pravo da budemo tužni i kada je ta tuga prekomerna? Šta je depresija i kako se leči? U trenutku kada je javni prostor preplavljen tvrdnjama da je depresija bolest XXI, kada se benzodiazepini i antidepresivi ne samo olako prepisuju, nego i piju ”na svoju ruku”, o tananim ljudskim emocijama koje su često uslovljene teškim životnim okolnostima, razgovaramo sa dr Milutinom Kostićem, specijalistom psihijatrije u Institutu za mentalno zdravlje i kliničkim asistentom na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu na katedri psihijatrije.
Poznata je vaša teza da trenutna dijagnostika depresije utiče na patologizovanje normalne tuge, a da se kao poremećaj tumači i tuga koja je veoma često adekvatna u odnosu na životne okolnosti pacijenta. Kako onda možemo definisati depresiju?
dr Milutin Kostić: Najpošteniji odgovor bi bio – ne znam. To je ujedno i odgovor svih mojih kolega koji zaista žele da razumeju ovu materiju. S druge strane, mi smo se kao esnaf dogovorili u kojim situacijama ćemo nešto tretirati kao depresiju. Ono što znamo je da je depresija poremećaj emocija i raspoloženja. To je prekomerna tuga, tuga koja nije adekvatna.
Onako kako je opisano u knjigama, dijagnostički sve lepo zvuči, ali kada uđete dublje u materiju, vidite da su gomile stvari koje se definišu kao objektivne zapravo subjektivne.
Mi smo se kao esnaf dogovorili da određeni set simptoma definišemo kao depresiju, iako ne znamo da li je nešto suštinski biološki poremećeno kod pacijenta. I tu je osnovni problem, kada je nešto bolest, to izaziva problem i određenu neprijatnost. U fizičkom i motornom smislu, vrlo je jasno da bilo kakva vrsta neprijatnosti predstavlja nekakav problem.
Ako npr. meni neko krene da lomi ruku, ja ću osetiti bol. Ali ako mi niko ne lomi ruku, ne bi trebalo da osetim bol. Ako ga osećam, logično je da postoji nešto iznutra što izaziva tu bol.
Međutim, sa osećanjima nije tako.
Tu nema fizičke boli jer su emocije i raspoloženje proizvod mog socijalnog integriteta. Jako je važno, ako naša socijalna pozicija nije dobra, da naša duša to prepozna ne bi li reagovala i upozorila nas. To nije sve bolest.
Ilustracije radi, moja ruka nije bolesna ako je neko lomi, problem je u onome ko je lomi. Ali sama bol je dobra, jer će da me spreči da mi neko do kraja slomi ruku, jer ću krenuti da se opirem.
Tako imamo i socijalne signale nekog gubitka, usamljenosti i slično, a koje izazivaju različite neprijatne emocije. To neprijatno, ne znači nužno i bolesno.
Sasvim je normalno da je neka osoba tužna ako je npr. izgubila blisku osobu. Takođe je normalno da je neko uplašen da će dobiti otkaz ili da je ljut ukoliko ga je neko pokrao. U kom trenutku te emocije više nisu adekvatne, mi ne znamo.
Da li to znači da je kod tuge i depresije sve na simptomatskom nivou?
dr Kostić: Tako je, a na tom simptomatskom nivou tretiramo simptome kao bolest. Ako mene boli kičma naravno da je to neprijatno, naravno da tu nešto nije dobro, ali mi to ne definišemo kao bolest bola kičme jer ona zapravo ne postoji. Može biti tumor, mogu biti različite povrede kičme i neurona koji idu kroz kičmu i kičmenu moždinu, a koji izazivaju simptom bola.
Onda tražimo uzrok.
U našoj oblasti simptom je tuga, strah, tj. ono što je samo po sebi bolest. To jeste jedna nelogičnost sa kojom se susrećemo.
Da li to znači da depresija ne postoji? Ne znači. Jer kao što svaki organ može da se ”pokvari”, može i mozak. Regulacija emocija ne mora uvek da bude savršena i ona može da se pokvari. A kada se to desi ne možemo sa sigurnošću da tvrdimo i fer je da i pacijent to zna.
Ipak, pacijenti veruju lekarima i njihovom sudu…
dr Milutin Kostić: Problem je što lekari imaju moć koje često nisu svesni ili je olako uzimaju. Kada me pacijent vidi u belom mantilu ili dolazi kod mene po pomoć, on dolazi sa jednim poverenjem.
Pacijent veruje da ja znam o čemu govorim i da je moj savet u njegovom najboljem interesu. I to je istina. I upravo zbog tog poverenja, pacijentu uvek kažem da ja ne mogu da mu garantujem da će mu određeni lek pomoći.
Neki lekari tvrde da je neki lek najbolji izbor za njih iz najbolje namere, ali to nije fer. Tačan odgovor bi bio da pacijentu kažem da mislim da neka terapija može da mu pomogne, ali i da ima neželjene efekte.
Zato je izuzetno važno da lekar i pacijent zajednički donesu odluku o lečenju.
Potpuno otvoreno govorim pacijentima da npr. 20% ima šanse da im neki lek pomogne, a 50% ima šanse da će taj isti lek prouzrokovati problem sa npr. potencijom. Imao sam dva pacijenta koja su imala impotenciju usled upotrebe antidepresiva i jedan mi je rekao – ”nemojte, doktore da skidate lek, super se osećam i to mi je najvažnije”. Drugi pacijent je rekao da nema veze što mu je bolje, ali da bez potencije ne može da živi.
Ovde niko nije u krivu. To je moralno vrednosno pitanje svake osobe ponaosob. I svako ima pravo da odlučuje o tome.
Da li postoje neki parametri u dijagnostici depresije koji su ”opipljiviji”, neka merenja ili ispitivanja koja mogu da ukažu na poremećaj?
dr Milutin Kostić: Baš ništa. Ali imamo parametre koji mogu da nam ukažu šta nije depresija.
Na primer, ako imate nizak nivo hormona štitne žlezde i osećate bezvoljnost, gubitak energije i druge simptome, to nije depresija već hipotireoza. S druge strane, ako su vam hormoni štitne žlezde u redu, onda možemo da kažemo da se radi o depresiji jer smo isključili sve druge fizičke aspekte koji mogu ukazati na neko drugo oboljenje koje daje slične simptome.
Kolektivnoj konfuziji u dijagnostifikovanju depresije daje i činjenica da nemaju svi pacijenti neke zajedničke tegobe sa liste simptoma na osnovu koje utvrđujemo depresiju.
Na primer, imamo pacijente koji previše spavaju, ali i one koji premalo spavaju. Zato uvek ponavljam da su ti parametri kojima se vodimo kompromis struke, sa ogromnom dozom rezerve. U lečenju depresije treba biti oprezan i strpljiv.
Čini se da danas u celom svetu, pa i u mojoj struci u Srbiji, opreza na žalost fali. Fali nam da kažemo da nešto ne znamo i da je potrebno sa ljudima razgovarati i polako dolaziti do rešenja.
Obično se ljudi pitaju koliko dugo je posle neke stresne situacije normalno osećati tugu?
dr Milutin Kostić: Ni na to pitanje nemamo tačan odgovor.
Uvek mi je drago kada kod mene dođe pacijent što pre nakon što oseti tugu koju teško podnosi. Ako je čovek tužan, neću mu obavezno prepisivati lekove, jer je ljudima potrebna i socijalna podrška.
Kao lekar se trudim da pružim i empatiju i podršku i savet. Nije to nikakva grandiozna i spektakularna psihoterapija. To je, pre svega, ljudska podrška pacijentu kada mu je teško u životu. Prema mom iskustvu, za 99% slučajeva kada se ljudi osećaju tužno (ili depresivno), imaju i realan razlog za takve emocije.
Skoro svaki pacijent koji dođe sa simptomima tuge ima neki razlog. Retko se dešava i da zaista nema razloga, ali iskustvo mi govori da se tada uglavnom radi o bipolarnom poremećaju, a ne o depresiji.
Kažete da je struka postigla konsenzus kada je reč o kriterijumima za dijagnostikovanje depresije? Koji se simptomi ubrajaju u depresiju?
dr Milutin Kostić: To su tuga, gubitak interesovanja, gubitak energije, značajna promena u apetitu ili ritmu sna, oslabljena koncentracija, značajne ideje krivice ili bezvrednosti…
Veliki broj ljudi ima određene simptome koji mogu da se tumače kao depresija, ali verujem da najveći broj njih zapravo nema depresiju.
Ali ako se neko konstano ili često oseća tužno, ako se oseća nezadovoljno, ako je izgubio interesovanje i ne vidi ni u čemu smisao, signal je da nešto mora da menja. Važno je da ljudi pričaju sa članovima porodice, prijateljima, sami sa sobom, da dolaze do zaključaka zbog čega se tako osećaju, šta ih frustrira…
Nekad su to stvari koje možemo da menjamo, ali ima i onih koje ne možemo da menjamo i onda tu moramo da nađemo balans i mir.
Na primer, kad izgubimo blisku osobu, to ne možemo da promenimo, ali možemo da nađemo mir i prihvatimo da te osobe više nema. Ako možete, prvo probajte sa određenim promenama životnog stila. Nekada je možda problem u svakodnevnoj kolotečini, nekad u nedostatku nekog cilja u životu…
Veoma često slušamo o ”depresivnim epizodama”?
dr Milutin Kostić: Depresija se tumači kao ciklični poremećaj. Dakle, postoje periodi pogoršanja i poboljšanja. Epizoda predstavlja period kad smo u pogoršanju. Te varijacije mogu biti ogromne. Da li su to zaista depresivne epizode, epizode tuge, napetosti, neraspoloženja zbog objektivnih okolnosti – ne znamo. Moramo biti oprezni kako to tumačimo.
Kako se depresivna stanja mogu lečiti? Šta su antidepresivi koji se danas sve češće prepisuju?
dr Milutin Kostić: Imamo dve klase lekova koje pacijenti često koriste. S jedne strane su to sedativi koji se prepisuju za anksioznost, a sa druge antidepresivi koji se koriste za poboljšanje raspoloženja.
Tugu uvek prati strah i napetost i to nisu hermetički razdvojene emocije. Mi ih sve zajedno osećamo.
Benzodiazepini su lekovi koji se trenutno u Srbiji najčešće koriste. To su lekovi za smirenje i izazivaju brzo smanjenje napetosti. Ovi lekovi mogu brzo da izazovu zavisnost, već nakon par nedelja redovnog korišćenja. Ono što mene frustrira je nedostatak komunikacije o tom riziku između lekara i pacijenata i nedovoljna obaveštenost pacijenata. Pacijenti čak među sobom dele i pozajmljuju te lekove.
Ne shvataju da je razlika između droge i leka samo akademska, ali ne i suštinska.
Imam pacijente koji dođu i kažu da nikako ne koristite droge, ali piju benzodiazepine već 10 godina i to na svoju ruku. Ili kažu da im je neophodan samo taj lek, jer ako ga ne uzmu tresu im se ruke. Ne razumeju da to može biti deo apstinencijalne krize. Srbija je, na žalost, među vodećim zemljama po stepenu upotrebe ovih lekova i oni se prepisuju sa neverovatnom lakoćom.
Druga klasa lekova su antidepresivi. Oni se koriste kod depresije za lečenje tuge, a koriste se i dugoročno kod anksioznosti. Oni nemaju tu vrstu akutnog dejstva kao što imaju benzodiazepini, ali kod dugoročnog korišćenja i kod njih može da se stvori zavisnost.
Kako izgleda apstinencijalna kriza nakon upotrebe antidepresiva?
dr Milutin Kostić: Jedan od razloga zašto se 30 godina o tome nije govorilo jeste što je veliki broj simptoma apstinencijalne krize vrlo nalik onom što mi nazivamo depresijom. Ljudi osećaju anksioznost, napetost, neraspoloženje.
Ono po čemu ih najčešće razlikujemo je što imate ljude koji dan nakon isključenja terapije mogu da imaju te simptome, a da to zapravo nije bolest koja se vraća, nego moguća apstinencijalna kriza. U jednom našem istraživanju smo imali pacijentkinju koja nije uspela da izdrži bez lekova.
Morao je da joj se uključi lek i ona je sutradan došla sa osmehom. Lek joj je pružio verovatno i jednu vrstu placebo sigurnosti. Ono što sve više primećujemo jeste dugoročna upotreba antidepresiva i benzodiazepina. Imamo veliki broj pacijenata u dispanzeru sa višegodišnjim terapijama sa kojih ne mogu da se skinu jer se plaše apstinencijalne krize.
Kakva je efikasnost antidepresiva?
dr Milutin Kostić: Antidepresivi imaju prilično malu efikasnost. Na skali od 52 boda, otprilike dva boda je razlika između placeba, onih ljudi koji ne uzimaju lek i onih koji uzimaju.
Takva razlika je klinički gotovo beznačajna.
Neretko se nakon prestanka uzimanja antidepresiva pojavljuje nesanica, napetost, neraspoloženje. Do ovih saznanja se došlo nedavno, tek pre dve, tri godine.
Šta se dešava?
Pacijent kaže da mu je opet loše kada ne uzima lek, vraća mu se i ostaje u začaranom krugu.
Ljudi su naučeni da slušaju lekare. Kako pacijent reaguje na mogućnost uticanja na izbor načina na koji će se lečiti?
dr Milutin Kostić: Reakcije su različite. Ima zaista situacije kada kažu ”ne znam doktore, vi sami odlučite”. Ima onih koji dođu unapred očekujući da će dobiti lek i onda im zasmeta ako im ne ponudim taj lek.
Uvek je dobro pacijentima ukazati i na prednosti i na mane lekova, ali ne mogu da im uskratim pravo na nešto što postoji kao “alat”, na nešto što je odobreno u medicini.
S druge strane, dolaze i pacijenti koji učestvuju aktivno u izboru terapije i razmotre sve opcije koje im ponudim. Trudim se da sa pacijentima imam potpuno otvoren pristup i to ih neretko zbunjuje jer smatraju da lekar treba sam da odluči.
Dr Kostić ističe da nije samo farmakoterapija metod lečenja (prekomerne) tuge, napetosti i depresije. Veoma dobre rezultate može da da i psihoterapija jer je u prirodi čoveka da gradi socijalne veze. Kroz razgovor čovek može doći do nekih rešenja koja ga mogu u velikoj meri osloboditi tuge i drugih neprijatnih emocija.
