Nejasno febrilno stanje, odnosno povišena temperatura nepoznatog uzroka se definiše kao stanje koje podrazumeva febrilnost koja traje duže od tri sedmice i čija etiologija nije definisana ni nakon tri pregleda lekara u ambulantnim uslovima, odnosno nakon 7 dana ležanja u bolničkim uslovima. Ovo stanje je najčeši razlog konsultativnih poziva infektologu, reumatologu i hematologu.
autor: Ass. dr Marija Elez spec. interne medicine, subspec. hematolog
Prema važećim preporukama, postoje četiri oblika nejasnog febrilnog stanja.
Klasični oblik podrazumeva prethodno navedenu definiciju. Nozokomijalna (bolnička) forma nejasnog febrilnog stanja podrazumeva ponavljanu febrilnost preko 38,3oC kod hospitalizovanog bolesnika ukoliko nema podataka o postojanju infekcije u trenutku prijema na bolničko lečenje, odnosno ukoliko ni nakon tri dana intenzivnog ispitivanja, uključujući i mikrobiološke pretrage, nije definisan uzrok. Neutropenična forma se odnosi na postojanje febrilnosti kod pacijenata kod kojih je broj neutrofila ispod 500/mm3. Postoji i nejasno febrilno stanje kod HIV infekcije.
Nejasno febrilno stanje-mogući uzroci
Uzroci nejasnog febrilnog stanja su različiti. Kod klasične forme najčešće se radi o infekcijama, malignim oboljenjima, kao i sistemskim bolestima vezivnog tkiva. Lokalizovane i sistemske infekcije su uzrok u više od 50% slučajeva. I kod bolničkih formi, najčešće se kao uzrok navode intrahospitalne infekcije. Naročito u stanjima kada su bolesnici intubirani ili imaju plasirane centralne venske katetere, odnosno nazogastrične sonde. Ovo su bolesnici kod kojih je prethodno bila primenjivana antibiotska terapija, te treba razmišljati o pseudomembranoznom enterokolitisu izazvanom bakterijom Clostridium difficile.
Kod neutropeničnih bolesnika, febrilnost se najčešće vezuje za takozvane oportunističke infekcije (posebni sojevi bakterija, gljivica, herpes virus). Kod pacijenata sa dokazanim HIV-om najčešće treba razmišljati o infekcijama izazvanim Mycobacterium tuberculosis ili drugim atipičnim mikobakterijama, Pneumocystis jirovecii, CMV infekcija, kriptokokoza, toksoplazmoza.
Posle infekcija, uvek treba misliti na sistemske bolesti vezivnog tkiva i različite maligne bolesti. Febrilnost može biti simptom većine hematoloških maligniteta, posebno Hodgkinovog i ne-Hodgkinskih limfoma.
Kako se nejasno ferbrilno stanje dijagnostikuje?
Traganje za uzrokom nejasnog febrilnog stanja podrazumeva niz kliničkih, labaratorijskih i radioloških analiza. Kao i kod postavljanja drugih dijagnoza, temelj je dobra anamneza i detaljan klinički pregled. Potom, uzimaju se laboratorijski nalazi, uključujući i mikorbiološke pretrage, i sprovodi se takozvano ispitivanje po sistemima, pod kojim se podrazumevaju najrazličitije radiološke metode vizualizacije (RTG, ultrazvučni pregledi, MSCT i MR pregledi, PET Scan…). Nekada su potrebne i invazivne dijagnostičke procedure (bronhoskopija, gastroskopija, kolonoskopija, video-asistirana torakoskopija…) i biopsije različitih tkiva i organa. Sama čijenica da se radi o stanju nepoznatog uzroka, nameće potrebu konsultovanja lekara različitih sepcijalnosti.
Nejanso febrilno stanje-lečenje
Što se tiče lečenja- prvo pravilo je utvrditi uzrok, a potom specifično lečiti. Naime, za obaranje temperature, na raspolaganju stoje kortikosteroidi, aspirin i drugi nesteroidni antiinflamatorni lekovi (Brufen, Paracetamol, Diklofen) i acetaminophen. Nekontrolisana upotreba ovih lekova može maskirati kliničku sliku i usporiti postavljanje dijagnoze. Nekontrolisana upotreba antibiotika takođe otežava postavljanje dijagnoze.
Neke opšte smernice bi bile:
- Pacijente sa klasičnom formom, koji su uglavnom dobrog opšteg stanja, ne treba lečiti dok se ne postavi tačna dijagnoza. Za obaranje temperature se, ukoliko je neophodno, mogu koristiti NSAIL. Tek nakon što je obavljeno kompletno ispitivanje i uzeti uzorci za mikrobiološke pretrage, dolazi u obzir primena antibiotika širokog spectra dejstva, računajući i eventualne intracelularne mikroorganizme. Upotreba kortikosteroida se ne preporuč
- Intahospitalne infekcije su najčešće uzrokovane poznatim sojevima, pa se i terapija njima prilagođena
- Neutropenične bolesnike i pacijente sa HIV infekcijom treba lečiti po algoritmu koji podrazumeva parenteralnu primenu karbapenema, aminoglikozida i vankomicina uz dodatak sistemske antigljivične, pa čak i antivirusne terapije ukoliko izostane odgovor nakon 72h.
