Sindrom policističnih jajnika ili PCOS je jedno od najčešćih endokrinih oboljenja u kojem zbog neadekvatne ravnoteže seksualnih hormona ne dolazi do ovulacije. Javlja se kod 5-10 % žena reproduktivnog doba i jedan je od najčešćih uzroka infertiliteta. Postoji više naziva za ovo obolenje: Stein – Leventhal sindrom (u modernoj ginekologiji se više ne upotrebljava), sindrom policističnih jajnika, policistična bolest jajnika, ovarijalna hipetekoza, sklerocistični ovarijalni sindrom.
Kako i zašto nastaje sindrom policističnih jajnika?
Ni etiologija ni patogeneza ove bolesti nije potpuno rasvetljena. Iako se ne zna zašto sindrom policističnih jajnika nastaje, primećeno je da se javlja u porodicama bilo po majčinoj ili očevoj liniji. Smatra se da postoji genska predispozicija iako nije utvrđena povezanost obolenja sa promenom nekog specifičnog gena.
Kod sindroma policističnih jajnika ne postoji ni organska ni funkcionalna promena na hipotalamusu, hipofizi, jajnicima i materici. Međutim izlučivanje hormona iz hipotalamusa, hipofize i jajnika stvara statičnu ravnotežu u hormonskom miljeu koja ne može dovesti do ovulacije.
Iste male koncentracije FSH stimulišu rast folikula (zato ima više malih cistica u jajniku); stalno visok LH stimuliše produkciju androgena iz folikula (zato imamo hiperadrogenemiju, hirzutisam i akne); nerazvijeni folikuli u androgenom miljeu ne proizvode estradiol već se adrogeni u masnom tkivu pretvaraju u estrogene i stimulišu endometrij koji hipetrofiše. Iste količine estradiola iz periferne konverzije ne dostižu pik da bi izazvale promenu u izlučivanju LH.
Višak androgena omogućava rezistenciju tkiva na insulin što dovodi do hiperinsulinemije, poremećene tolerancije na glukozu i hiperglikemije. Hiperinsulinemija dovodi do povećanog izlučivanja androgena iz folikula i produkciju GnRh iz hipotalamusa koji stimuliše izlučivanje LH iz adneohipofize.
Šta prvo nastaje: da li visoki LH ili androgenemija ili hiperinsulinemija, nije poznato. Za sada pravog odgovora nema. Najnovija istraživanja sugerišu da bi rezistencija na insulin mogla biti vodeći faktor u patogenezi, a da gojaznost koja nastaje u pubertetu preko slobodnih masnih kiseline izaziva rezistenciju na insulin i pokreće začarani krug. Jedno je sigurno, dok traje statična ravnoteža u hormonskom miljeu, dok nema fluktuacije hormona sa održanom pozitivnom i negativnom spregom, nema ni ovulacije.
Koji su simptomi sindroma policističnih jajnika?
Osnovni simptomi PCOS su:
• Neregularni ciklusi: menstruacije kasne – oligoamenoreja, menstruacije izostaju više meseci – amenoreja
• Obilna krvarenja – hipermenoreja
• Gojaznost
• Maljavost i akne
• Anksioznost i depresivnost
Ne moraju uvek biti prisutni svi simptomi, tako da se klinička slika sindroma policističnih jajnika razlikuje od slučaja do slučaja. Ponekad se pacijent javlja zbog jednog simptoma koji primećuje ili mu izrazito smeta, na primer maljavost, a ginekolog otkriva bilo u anamnezi ili pregledom druge probleme koje pacijent ili nije registrovao ili nije smatrao važnim.
Kako se postavlja dijagnoza PCO sindroma?
Dijagoza PCOS se postavlja na temelju dva od tri moguća kriterijuma za ovo obolenje:
1. Oligoovulacija ili anovulacija,
2. Hiperandrogeni status,
3. Policistični jajnici.
Dobra anamneza koja detaljno obuhvata karakteristike menstrualnog ciklusa, pojavu i intenzitet simptoma: gojaznost, akne, maljavost infertilitet, upućuje ginekologa sa velikom sigurnošću na dijagnozu sindroma policističnih jajnika.
Da bi se dijagnoza potvrdila na temelju potvrde gore navedenih kriterijuma, ginekolog će uraditi vaginalni ultrazvučni pregled i bimanuelni palpatorni pregled. Potrebno je dokazati izostanak ovulacije i karakterističnu hormonsku sliku u kojoj postoji hiperandrogenemija, nizak SHBG, i odnos LH: FSH veći od 1.
Ginekolog će tražiti analizu još nekih hormona u cilju isljučivanja drugih endokrinoloških oboljenja koja mogu biti uzrok anovulacije i slične kliničke slike.
Zbog pridruženih oboljenja potrebno je uraditi analizu glikemije i lipidnog statusa „na tašte”, kao i test opterećenja glukoze sa insulinom.
Iako glukoza merena „na tašte” može biti u normalnim granicama, opterećenje glukozom kod 38% žena sa PCOS pokazuje poremećenu toleranciju na glukozu.
Šta su policistični jajnici?
Policistični jajnici nisu sinonim za sindrom policističnih jajnika iako u praksi ove pojmove često ne razlikuju ni pacijenti a ni pojedini lekari. Policistični jajnici podrazumevaju karakterističnu ultrazvučnu sliku: jajnik uvećan 1.5 – 3 puta sa više od 12 primordijalnih folikula do 9 mm. Folikuli su najčešće raspoređeni na periferiji jajnika što daje izgled ogrlice. U ovakvom jajniku nema preantralnih folikula od 16 mm, jer folikuli započinju rast ali ne rastu i ne sazrevaju.
Policistični jajnici se veoma često sreću u PCO sindomu kao karakteristična ali ne i patognomonična slika.
Oko 30 % pacijenta sa PCO sindromom nema policistične jajnike.
Zbog toga dijagnozu PCO sindroma ne možemo postaviti samo na temelju slike policističnih jajnika. S druge strane, ultrazvučnu sliku policističnih jajnika možemo naći kod drugih oblika anovulacije ili kod žena sa potpuno normalnom funkcijom jajnika.
Dakle, policistični jajnici ne znače nužno i sindrom policističnih jajnika ili PCOS.
Da li su sve žene sa PCOS neplodne?
Ne. S obzirom da kod sindroma policističnih jajnika izostanak ovulacije može biti sporadičan, trudnoća može prirodno nastati, iako ne uvek brzo kako to parovi planiraju. U tom slučaju govorimo o subfertilitetu ili slabijoj plodnosti. Kod hronične anovulacije neće doći do trudnoće, a zbog prirode obolenja ni tehnike asistirane reprodukcije ne moraju uvek dati zadovoljavajući rezultat.
Sindrom policističnih jajnika i trudnoća?
Ukoliko je došlo do trudnoće bilo prirodno bilo uz pomoć asistirane reprodukcije postoji veći rizik za pobačaj i za prevremeni porođaj. U trudnoći se ćešće razvija gestacioni dijabetes i povišen pritisak pa je s tim u vezi potreban pažljiv skrining.
Koji su zdravstveni rizici kod PCOS?
Žene sa sindomom policističnih jajnija imaju veći rizik za razvoj oboljenja koja mogu značajno narušiti njihovo zdravlje ili povećati smrtnost.
Više od 50 % žena pre četrdesete godine dobije dijabetes tipa II ili poremećenu toleranciju na glukozu. Kod žena sa PCOS postoji veći rizik da dobiju povišen pritisak i dislipidemiju, a rizik za srčani udar je 4 do 7 puta veći nego kod žena koje nemaju PCOS. Anovulacija i neuredni ciklusi zbog manjka progesterona dovode do većeg rizika za hiperplazije endometrijuma i karcinoma endometrijuma. Kod žena sa PCOS se češće razvija anksioznost, depresija i autoimuni tireoiditis.
Koji su ciljevi terapije sindroma policističnih jajnika?
Osnovni ciljevi terapije PCOS su:
• Regulisanje menstrualnog cilusa,
• Prevencija hiperplazije endometrijuma i karcinoma endometrijuma
• Uspostavljanje ovulacije i fertiliteta
• Lečenje akni i maljavosti
• Regulacija težine i smanjivanje insulina
Lečenje PCO sindroma je simptomatsko, a nikako uzročno pa se izlečenje u klasičnom smislu i ne očekuje. Različitim terapijskim tretmanima se leče simptomi i preveniraju posledice u zavisnosti od ciljeva koje pacijent i lekar prepoznaju u određenom trenutku. Npr. kod mlade žene lekar prepoznaje potrebu regulacije ciklusa i lečenje maljavost pa se terapija usmerava u tom cilju. U drugom trenutku će ista žena želeti trudnoću. Tada se primenjuje drugi vid terapije koji ima prevenstveni cilj restituciju ovulacije tj. lečenje steriliteta. Ponekad je lečenje kombinovano jer se želi postići više ciljeva, npr, regulacija ciklusa, regulacija insulina i glukoze, smanjenje težine i maljavosti.
Kakva je terapija sindroma policističnih jajnika?
Progestageni
U anovulatornim ciklusima nema produkcije progesterona iz jajnika koji treba da štiti endometrijum od hiperplazije. Regulacija ciklusa progestagenima podrazumeva nadoknadu progesteronskog efekta u drugom delu ciklusa, izazivanje redovnih menstruacija, normalnih po obimu i trajanju, a u isto vreme prevenciju hiperplazije i karcinoma endometrijuma.
Kontraceptivi
Kontraceptivi su indikovani u slučaju kada želimo regulaciju ciklusa ali i sprečavanje eventualne neželjene trudnoće. Blaga maljavost i akne su takođe indikacija za terapiju kontraceptivima. Kontraceptivi regulišu ciklus, smanjuju izlučivanje LH iz adenohipofize i androgena iz jajnika i na taj način regulišu maljavost i akne.
Antiadrogeni
Kod izraženije maljavosti ili akni ciproteron acetat je lek izbora jer deluje direktno antiandrogeno na receptore dlaka i lojnih žlezda. Može se ordinirati samostalno i kao progestagen u okviru kontraceptiva. Postoje i drugi antiandrogeni koji se u praksi ređe koriste.
Dijeta i fizička aktivnost
Mogu biti efikasni u redukciji telesne mase, ali se u našoj praksi pokazuju kao teško prihvatljiva terapija. Redukcijom telesne mase može se delovati na lipidni status, hiperisulinemiju, androgenizaciju, a time i na ovulaciju.
Samo 10% gubitka telesne mase može dovesti do restitucija ovulacije.
Indukcija ovulacije
Prvi izbor za stimulaciju ovulacije najčešće je klomifen, kao blaga, jednostavna i jeftina terapija. Ukoliko pacijent ne odgovara na klomifen, indikovana je stimulacija sa intramuskularnom primenom FSH. Cilj stimulacije jeste rast jednog ili dva folikula slično kao u prirodnom ciklusu. Zbog visokog LH često se u stimulaciji ovulacije kod PCOS moraju upotrebiti agonsti GnRh da bi smanjili nivo endogenog LH. Kod uspešne ovulacije mogu se savetovati prirodni seksualni odnosi ili inseminacija.
Ponekad i pored uspešne ovulacije ne dolazi do željene trudnoće. U tom slučaju kao i u slučaju u kojem jajnici nisu odgovorili na klomifen ili niskodozažni FSH, savetuje se hiperstimulacija gonadotropinom FSH u IVF programu asistirane reprodukcije.
Metformin
Metformin je lek izbora u regulaciji hiperinsulinemije, poremećene tolerancije na glukozu ili dijabetesa tip II kod PCOS. Novija istraživanja pokazuju da metformin pomaže u smanjenju telesne mase i regulaciji lipidniog statusa. Danas se smatra da samo metformin nije prvi izbor za indukciju ovulacije ali se može kombinovati, u zadanim indikacijama, sa svim ostalim terapijama.
Hirurško lečenje
Resekcija jajnika danas se retko sprovodi iako je u prošlosti bila veoma značajan oblik terapije. Tom intervencijom se smanjivala količina folikula, a posledično i androgena i time se prekidao začarani krug statične ravnoteže hormona. Danas se kod PCO sindroma, koji ne odgovara na hormonsku terapiju, kod infertiliteta, umesto resekcije jajnika radi laparoskopsko „bušenje” folikula. Ovakav tretman može biti dragocen doprinos ukupnoj terapiji, ali na žalost efekat nije dugotrajan.
autor: dr sci. med. Terezija Mošković – Specijalista ginekologije i akušerstva, Doktor medicinskih nauka.
