Kada željena trudnoća izostane i posle jedne godine pokušaja da do nje dođe, možemo govoriti o bračnoj neplodnosti. To stanje je prouzrokovano funkcionalnim ili organskim oštećenjima pojedinih delova reproduktivnog sistema koja će sprečiti spajanje jajne ćelije i spermatozoida, onemogućiti oplodnju i rađanje željenog deteta.
Oplodnja je komplikovan proces koji zavisi od mnogih faktora:
• mogućnosti muškarca da proizvede dovoljan broj spermatozoida sposobnih da aktivnim kretanjem dođu do jajne ćelije i oplode je.
• mogućnosti žene da stvori zdrave jajne ćelije koje će biti oplođene.
Sposobnosti jajovoda da prihvate jajnu ćeliju nakon ovulacije aktivnim kretnjama i da je transportuje do mesta oplodnje, a embrion u materičnu šupljinu gde će se implantirati (ugnjezditi) i nastaviti nesmetan razvoj.
Trudnoća će nastaviti nesmetano da se razvija samo u slučaju postojanja normalnog hormonskog statusa majke koji će podupreti nesmetan razvoj i rast ploda. Ako samo jedan od nabrojanih preduslova zakaže, nastaće stanje koje označavamo NEPLODNOŠĆU.
Učestalost neplodnosti na svetskom nivou se kreće oko 15% i ovaj procenat se značajno ne menja od šezdesetih godina prošlog veka. Sa problemom neplodnosti se sreću parovi iz svih nacionalnih, kulturnih i socijalnih kategorija. Dijagnozu neplodnosti postavljamo kada postoji izostanak trudnoće posle godinu dana održavanja redovnih i nezaštićenih seksualnih odnosa. Na osnovu statističkih proračuna mesečna verovatnoća za trudnoću iznosi oko 23% kod potpuno zdravih parova, a zbirna verovatnoća za trudnoću za period od godinu dana je oko 93%. Za period od 3 godine ovaj procenat se povećava na 97-99%.
Ispitivanje neplodnosti treba da bude sprovedeno planirano, brzo i efikasno. Potrebno je uraditi neophodne analize i testove bez nepotrebnog odlaganja. Plan ispitivanja prilagođava se svakom paru individualno.
Dijagnoza, ispitivanje i sam tretman neplodnosti imaju značajan psihološki efekat na pacijente. Parovi koji ne mogu da ostvare potomstvo često na početku reaguju iznenađenjem i šokom koji je praćen osećanjem besa. Može se javiti osećaj izolovanosti ili krivice zbog neispunjenih sopstvenih, kao i očekivanja porodice i okoline. Sve ove promene mogu izazvati velike poremećaje u privatnom, profesionalnom i društvenom okruženju.
Ispitivanje treba da započne sa detaljnim upoznavanjem oba partnera, što podrazumeva iscrpnu anamnezu i fizički pregled.
Godine starosti su značajan faktor za reproduktivnu funkciju, na prvom mestu kod žene. Učestalost neplodnosti je dvostruko veća kod žena između 35-44 godine života u odnosu na žene između 30-34 godine. Smanjenje broja i kvaliteta jajnih ćelija sa godinama starosti ima najveći uticaj na pad fertilnosti žene.
Ispitivanje ženezapočinje detaljnom anamnezom menstruacije, dužinom trajanja neplodnosti, prethodnim oboljenjima (bolesti štitaste žlezde, Secerna bolest, tuberkuloza, malignitet, bubrežna oboljenja, ranije operacije…) čije operativno ili konzervativno lečenje i sekvele imaju negativan uticaj na plodnost, a kod sekundarne neplodnosti podrobne podatke o prethodnim trudnoćama (porođaji, pobačaji, ektopične trudnoće).
U fizikalnom nalazu obavezno je odrediti BMI (indeks telesne mase), prepoznati kliničke znakove sindroma policističnih ovarijuma (gojaznost, hitzutizam, akne), pregledati dojke zbog prisustva galaktoreje (pojava mleka u dojkama van perioda trudnoće) i proveriti stanje ostalih sistema i organa. Ginekološki pregled treba da ukaže na stanje reproduktivnog trakta, prisustvo infekcije, stanje grlića (Papanikolau test i kolposkopija) ili postojanje kongenitalnih anomalija materice, grlića ili vagine.
Transvaginalni ultrazvučni pregled je prvi i neizostavni korak u sagledavanju pelvične anatomije i reproduktivnih organa žene. Miomi predstavljaju najčešće benigne tumore žena. Submukozni i intramuralni miomi mogu biti uzrok neplodnosti, a UZ nam jasno određuje veličinu, broj i lokalizaciju mioma. UZ pregled omogućava i evaluaciju uterusne šupljine i karakteristike endometrijuma, zavisno od faze ciklusa u kojoj se pregled vrši, kao i prisustvo intrakavitarne patologije (polipi, submukozni miomi). Na neke kongenitalne anomalije uterusa se može posumnjati UZ pregledom i histeroskopijom. Kontrastna sonosalpingografija podrazumeva upotrebu kontrasnih sredstava čime je omogućena i provera prolaznosti jajovoda, kao i izgleda kavuma uterusa.
Ovulatorna disfunkcija je prisutna u 30% ženskog infertiliteta. Analiza tiroidnih hormona i prolaktina lako i jednostavno otkriva dva česta uzroka anovulacije. Kod iregularnih ciklusa i sumnje na PCO potrebna je analiza reproduktivnih hormona drugog ili trećeg dana ciklusa.
Folikulometrija je danas prihvaćena metoda za praćenje i posredno potvrđivanje ovulacije. Ultrazvučno praćenje od sedmog ili desetog dana ciklusa kojim se prepoznaje izdvajanje dominantnog folikula u ovulatornom ciklusu i njegov rast u spontanom ciklusu do 18-25 mm, uz prateći rast i promene endometrijuma su indirektna potvrda ovulacije.
Kod muškaracasu godine od mnogo manjeg značaja, ali je nesumnjivo da fertilnost sa godinama opada, i to pre svega, na račun kvaliteta spermatozoida. Muška fertilnost dostiže pik oko 35. godine, a posle 45. naglo opada.
Anamneza muškog partnera podrazumeva podatke o pušenju, alkoholu i drogama, za koje se zna da imaju negativan uticaj na fertilnost muškarca, zatim učestalost seksualnih odnosa, prisustvo koitalnih problema, kao i detaljni podaci o prethodnim bolestima, povredama ili operacijama. Procena muške fertilnosti se bazira na analizi spermograma. Teži oblici muškog infertiliteta se rešavaju različitim metodama asistirane fertilizacije
I pored brojnih dijagnostičkih procedura koje su danas dostupne u evaluaciji problema neplodnosti, činjenica je da i dalje postoji ograničenost dobijenih rezultata i da ima još puno pitanja na koje ne znamo odgovore. Uz pomoć poznatih procedura 80–90% parova sa problemom neplodnosti će dobiti odgovor. Preostalih 10-20% će biti svrstani u grupu infertiliteta neobjašnjenog uzroka. Ova dijagnoza stvara osećaj bespomoćnosti i kod pacijenata i kod lekara: nikakav problem nije nađen, nema šta da se leči. U ovakvim slučajevima treba predložiti metode asistirane fertilizacije, uključujući i donaciju. Usvajanje je krajnja opcija na koju lekar treba da ukaže u pravom trenutku.
1. Kako se može povećati šansa za sigurno začeće?
Ukoliko želite da povećate šanse za sigurno začeće, pre svega morate imati redovan seksualni odnos, pogotovo u prvoj polovini menstrualnog ciklusa žene. Sperma može da preživi do 72 sata u unutrašnjosti grilića materice, tako da se preporučuju redovni seksualni odnosi na svaka tri dana.
Dan kada žena ovulira, kao i dani neposredno pre ovulacije su najbolje vreme za seksualni odnos, ukoliko se želi potomstvo. Jajna ćelija preživljava po ovulaciji 24 sata.
Tokom ovog perioda, veoma je važno biti dobrog zdravstvenog stanja, a opšta preporuka lekara je odbacivanje nezdravih navika kao što su pušenje, konzumiranje alkohola ili narkotika. Preporučuje se konzumiranje dobro izbalansiranih obroka, sa puno svežeg voća i povrća. Žene koje pokušavaju da zatrudne trebalo bi svakodnevno da uzimaju oko 0,4 mg folne kiseline.
2. Da li postoje neki posebni položaji koji mogu pomoći?
Ne postoje nikakvi dokazi da određene seksualne poze doprinose lakšem začeću. Spermatozoidi mogi plivati dovoljno brzo, bez dodatne pomoći gravitacije. U stvari, najjača sperma može plivati kroz grlić materice ka materici za samo dva minuta.
Najvažnije je da pokušate da budete smireni i ne dižete paniku oko samog pitanja začeća. Neka istraživanja su pokazala da parovi koji pokušavaju da dobiju dete, posle izvesnog vremena polako redukuju seksualne odnose, zbog napetosti prouzrokovane ishodom seksualnog čina.
3. Da li dužina menstrualnog ciklusa može da ugrozi plodnost?
Ukoliko je menstrualni ciklus žene veoma nepravilan može biti teško predvideti period ovulacije. Kod većine žena menstrualni ciklus tokom života varira, tako da u ranim godinama može biti duži, a kasnije sve kraći. Sve dok možete da predvidite period u kojem će doći do ovulacije, dužina menstrualnog ciklusa ne može imati uticaj na vašu plodnost.
Prosečan menstrualni ciklus traje 28 dana. Ukoliko brojite prvi dan krvarenja, kao prvi dan ciklusa, imaćete ovulaciju dve nedelje pre sledeće menstruacije. Ne morate da imate mensturaciju na svakih 28 dana, ali ukoliko se ona pojavljuje u veoma nepravilnim periodima, onda može doći do eventualnih problema sa začećem. Ukoliko vam je ciklus relativno uredan, i dalje možete računati koji su dani u mesecu najpovoljniji za začeće.
Stručnjaci smatraju da je najbolje imati seksualne odnose dva do tri dana pre ovulacije, jer sperma može toliko vremena da preživi u materici. Evo primera za izračunavanje perioda ovulacije kod 30-dnevnog mensturalnog ciklusa:
Dan 1.(početak menstruacije)
Dani 16. – 18.(ovulacija)
Dan 30. (dan pre sledeće menstruacije)
4. Da li prethodni abortus ili uzimanje pilula protiv začeća mogu da naškode?
Postoje izvesni rizici vezani za prethodan prekid trudnoće, mada su oni relativno mali. Stručnjaci smatraju da činjenica da je žena već jednom mogla da ostane u drugom stanju, verovatno znači da će ona moći i ponovo da zatrudni. Međutim, veoma je važno da lekara upoznate sa vašom kompletnom medicinskom istorijom, kako bi se, ukoliko ima potrebe, obavila sva potrebna ispitivanja.
Prethodno uzimanje pilula protiv začeća ne bi trebalo da ima bilo kakav uticaj na mogućnost oplodnje. Stručnjaci za oplodnju su mišljenja da bi se mogućnost oplodnje mogla kod žena normalno ustaliti odmah nakom prestanka uzimanja anti – bebi pilula.
5. Kada bi trebalo zatražiti pomoć stručnjaka?
Ne postoji određeni trenutak kada bi se trebalo obratiti lekaru, specijalisti za neplodnost, ali uzrast partnera igra veoma važnu ulogu. Ukoliko se radi o paru mlađem od 35 godina, koji nema ozbiljnih medicinskih problema (prethodno obavljene operacije, neredovan menstrualni ciklus kod žene), onda je potrebno konsultovati lekara samo ukoliko ne dolazi do začeća u periodu od jedne godine. Međutim, kada se radi o parovima, pogotovo ženama starijim od 35 godina, potrebno je na vreme potražiti lekarsku pomoć. Poznato je da kod žena nakon 35. godine života opada mogućost za lakšu oplodnju.
6. Šta raditi posle nekoliko godina neuspešnog pokušaja začeća?
Parovi koji godinama pokušavaju da dobiju dete, a ne uspevaju, moraju se obratiti specijalisti za neplodnost koji će uvidom u njihovo zdravstveno stanje napraviti šemu pregleda. Za muškarce je na početku poželjno uraditi analizu sperme, a za žene je potreban laboratorijski nalaz krvne slike, kojim se utvrđuje nivo hormona i prisutnost ovulacije. Za ženu je još potrebno uraditi procenu anatomskog statusa materice, jajovoda i cervikalnog kanala, obaviti laparoskopiju, odrediti bakteriološki status cervikalnog kanala i eventualno postojanje seksualno prenosivih oboljenja koja mogu biti uzrok neplodnosti.
7. Kako i gde se obavlja „in vitro”oplodnja?
Parovi koji jedino rešenje za dobijanje potomstva imaju u vantelesnoj oplodnji, mogu da se obrate ginekološko – akušerskoj klinici, u kojoj će obaviti neophodna ispitivanja i konsultovati se sa lekarima oko mogućnosti in vitro oplodnje. Procenjuje se da u Srbiji ima između 70.000 i 100.000 žena koje imaju potrebu za vantelesnom oplodnjom. Prva dva ciklusa se mogu uraditi o trošku države i to u sledećim klinikama – GAK Višegradska, GAK Narodni front, Specijalna ginekološka bolnica Jevremova, Specijalna ginekološka bolnica Beograd, Specijalizovana klinika Medical centar, Specijalna bolnica BIS Intermedicus, Klinika Ivanović u Beogradu, GAK Betanija i Specijalna ginekološka bolnica Genesis u Novom Sadu i Klinika za ginekologiju i akušerstvo KC Niš u Nišu.
8. Koji se lekovi koriste u indukovanim ciklusima?
Bitno je da zapamtite da svaki pacijent različito reaguje na terapiju koju prima i da je svaki ciklus poseban na svoj način. Zbog toga Vaš tretman i urađeni testovi neće biti isti kao i kod druge pacijentkinje.
Takođe je potrebno da znate da je trudnoća nastala „in vitro” oplodnjom potpuno ista kao i svaka druga trudnoća nastala na uobičajen način. Eventualne komplikacije sa nikako ne mogu pripisati „in vitro” oplodnji.
Terapija se sprovodi jednom ili dva puta dnevno, urinarnim ili rekombinantnim lekovima. Urinarni se daju i.m. (u mišić), a rekombinantni s.c. (pod kožu) sto je lakše. U poslednje vreme sve veću primenu imaju rekombinantni lekovi u obliku PEN-a. Ovi lekovi su komforniji, lakši za primenu i obuku pacijenta, što je posebno značajno za pacijente koji terapiju sprovode kod kuće (čest slučaj u svetu).
napisala: Mr sci. med. dr Jelena Stojnić – spec ginekologije i akušerstva odeljenjaasistirane fertilizacije Klinike za ginekologiju i akušerstvo KC Srbije
