Najčešće pitanje koja su mi kroz moj radni vek postavljali i još uvek postavljaju jeste: Da li ste Vi doktorka za hormonsku supstituciju ?
Svaki put kad to pitanje čujem imam osećaj da se od mene očekuje da se zalažem za tu terapiju kao da mi je vlastito dete ili da je bezrezervno branim kao ne daj Bože političku partiju. A ja nisam ni za jednu terapiju. Ja sam kao svaka mis lepote (ne zanemarite „kao“ dok čitate) za mir u svetu i da ne bude ni bolesti ni terapije. Ako bolest i tegobe postoje ja sam da se leče. Ja želim da postoji lek. Ako postoji lek, ja volim da mi se ponudi. Da li ću odabrati da me boli glava bez leka ili želudac od leka zavisi od jačine glavobolje. Zavisi od čega se lečim ali ponekad me nije briga ni za kakve posledice, ponekad brinem ali prihvatam i lek i rizike, a ponekad zbog drugima pa i mom lekaru smešnih posledica trpim simptome i ne uzimam lek. To se zove izbor. Volim da imam izbor jer i kad odbijam lek znam da ga mogu uzeti ako bude suviše teško. Pametan se može i predomisliti. Preduslov dobrog života je imati izbor. Uslov za dobar život je dobar izbor. Naravno za dobar izbor treba da imate dobrog doktora i malo pameti.
Pravo vreme za početak terapije
Hormonska supstituciona terapija podrazumeva primenu hormonskih preparata sa ciljem da se elimišu vazomotorni, psihički i drugi simptomi izazvani nedostatkom estrogena i prevenira razvoj osteoporoze.
Ako se sveobuhvatno sagledava zdravlje žene i pozitivni efekti hormonske supstitucione terapije onda možemo reći da je idealno vreme da se terapija započne perimenopauza ili rana postmenopauza. Upravo je ovo vreme kada se i najčešće javljaju simptomi pa ih terapijom eliminišemo, a u isti mah prevenira se gubitak koštane mase.
Ako i nakon više godina od menopauze postoje simptomi ili želimo ovom terapijom umanjiti gubitak koštane mase razumno je započeti sa terapijom bez obzira na starosnu dob ili na vreme koje je proteklo od menopauze.
Prvi pozitivni efekti terapije
Iako pojedini pacijenti osećaju olakšanje ili kompletno eliminisanje simptoma već nakon nekoliko dana ili tokom prvog meseca terapije, potpun efekt treba očekivati tek nakon tri meseca. Pojedinim pacijentima je potrebna i duža terapija za potpun terapijski efekt.
Ukoliko ipak efekt terapije nije zadovoljavajuć potrebna je brižljiva evaluacija. Lekar može dozu estrogena povećati, promeniti, promeniti preparat i vrstu estrogena, način aplikacije (npr. sa oralnog preći na transdermalnu). Ponekad estrogeni ne daju efekt ukoliko se uključi terapija androgenima.
Ukoliko je nivo plazma estrogena u terapijskim granicama, a nema očekivanog efekta moramo razmotriti mogučnost drugog uzroka simptoma i indikovati odgovarajuće dijagnostičke postupke
Kada je HST indikovana kod žena koje nemaju simptome?
HST je indikovana kod žena sa povećanim rizikom za razvoj osteoporoze. Hormonska supstituciona terapija može sprečiti gubitak koštane mase.
Ukoliko se započne terapija dok je gustina koštane mase kod žene normalna prevenira se osteopenija i osteoporoza. Ukoliko se terapija započne kad žena ima već sniženu gustinu koštane mase osteopeniju, terapijom se sprečava daljni gubitak i sledstvene frakture.
Koji su najčešći sporedni ili neželjeni efekti HST ?
Neželjeni efekti hormonske terapije mogu se pojaviti u zavisnosti od vrste, doze i načina aplikacije hormona. Većina su prolazne prirode, smanjuju se ili nestaju nakon 2 do 4 meseca terapije. Neke od njih možemo eliminisati i ublažiti promenom vrste hormona, doze ili načina aplikacije.
Najčešći neželjeni simptomi su glavobolja, nadutost, muka, proliv, promena apetita, telesne mase, libida, nervoza, akne, zadržavanje vode, napetost dojke iscedak iz dojke, smetnje u nošenju sočiva.
Pacijentkinje su često zabrinute da će HST uticati na povećanje težine. Treba reći da HST ne utiće na težinu ali smanjuje rizik od androidne gojaznosti. Nadoknadom estrogena ponovno se uspostavlja pogodna ravnoteža u odnosu na muške polne hormone koji u menopauzi doprinose povećanju telesne mase. Hormonske supstitucija i rizik za karcinom dojke.
Rizik da se otkrije karcinom kod žena koje koriste ovu terapiju duže od 5 godina je veći nego kod žena koje ne uzimaju terapiju ali samo kod onih koji koriste kombinovanu estrogensko progestagensku terapiju. Istraživanja su pokazala da je kod primene samo estrogenske terapije rizik čak neznatno niži nego kod onih koji terapiju ne uzimaju. Treba naglasiti da je rizik veći kod žena koje imaju opterećenu porodičnu anamnezu za karcinom dojke. Izuzetak je primena raloksifena koji smanjuje rizik za karcinom dojke.
Hormonska supstitucija i rizik za neka druga oboljenja.
Povećava rizik za tromboembolijske bolesti i moždani udar ali se rizik gubi nakon prekida terapije. Zato treba biti oprezan kod tromboembolije u anamnezi i dugotrajne imobilizacije. Proširene vene nisu kontraindikacija za primenu HST.
Kod primene hormonske supstitucije može doći do pogoršanja astme, lupus eritematodes-a, epilepsije. Zbog povećanog rizika da dođe do agravacije endometrioze kod pacijenata koje su operisane i nemaju matericu, a imale su endometriozu savetuje se kombinovana estrogensko progestagenska terapija. Takođe postoji povećan rizik za stvaranje žučnih kamenaca i upale žuči.
Smanjuje rizik za Alzheimer-ovo oboljenje. S obzirom da estrogeni i testosteron deluju antiinflamatorno i neuroprotektivno hormonska supstitucija smanjuje rizik za reumatoidni artritis, multiplu sklerozu, osteoartritis i psorijazu. HST smanjuje rizik za dijabetes tip II.
Hormonska supstitucija značajno smanjuje rizik za karcinom debelog creva.
Ako bi se estrogeni davali bez progestagena rizik za razvoj hiperplazija i karcinoma endometrijuma bio bi povećan. Kod kombinovane estrogensko progestagenske terapije taj rizik nije povećan, a kod žena i postmenopauzi je čak smanjen. Kada su u pitanju miomi, neophodan je oprez i stalno praćenje. Ukoliko se uzima HST u postmenopauzi ne možemo očekivati atrofiju i smanjenje mioma, ali se u praksi veoma retko primećuje rast mioma zbog terapije.
Hormonska supstitucija i rizik za kardiovaskularna oboljenja
Dokazano je u mnogim studijama da estrogeni pozitivno utiču na lipidni status smanjujući ukupni holesterol i loš holesterol a povećavajući dobar holesterol. Nekoliko kliničkih istraživanja je pokazalo da se rizik za kardiovaskulana oboljenja smanjuje kod primene hormonske supstitucije. Zbog toga je više godina jedna od indikacija za hormonsku supstituciju bila prevencija kardiovaskularnih oboljenja. Novija randomizirana kontrolisana istraživanja menjaju ovaj stav jer se pokazalo da kombinovana estrogensko progestagenska terapija povećava rizik za kardiovaskularna oboljenja u prvoj godini primene. Kod primene samo estrogenske terapije nije nađeno povećanje rizika, a kod mlađih žena je čak taj rizik smanjen.
Koliko dugo pacijent treba da uzima HST ?
Dužina primene terapije prvenstveno zavisi od indikacije ili razloga zbog kojeg se počinje terapija. Ako počinjemo dijagnostičku terapiju, ona treba da traje 3 do 4 meseca.
Ukoliko terapijom primarno želimo sprečiti ili lečiti klimakterične simptome, terapija treba da traje dok simptomi postoje. Lekar ni pacijent ne znaju niti mogu sa sigurnošću predvideti koliko će dugo simptomi trajati. Ali polazi se od pretpostavke da oni najčešće traju 2 do 5 godina, pa se tako grubo planira dužina trajanja terapije. Veoma često pacijenti već nakon 1 do 2 godine traže da se terapija prekine jer se oni odlično osećaju i smatraju se izlečenim. Na predlog pacijenta, a to može biti i predlog lekara, terapija se može obustaviti da bi se proverilo da li simptomi još postoje ili ne. Ukoliko se u prvih nekoliko meseci bez terapije simptomi ne javljaju možemo pretpostaviti da je terapija završena pod pretpostavkom da nema drugih indikacija za primenu terapije. Međutim, i nakon više meseci od prekida terapije simptomi se ponovno mogu javiti. U tom slučaju pacijent ponovo može bez ikakve bojazni započeti hormonsku supstituciju.
Ukoliko nam je prevencija osteoporoze glavna indikacija, savetovaćemo terapiju od najmanje pet godina. Lekar treba da se rukovodi jednostavnim pravilom, što kraća primena uz maksimalan efekt.
Na početku terapije se dužina primene okvirno određuje. Tokom terapije će postignuti efekti, nove indikacije ili kontraindikacije, promenjen stav pacijenta prema terapiji ili otežavajuće okolnosti koje se vremenom mogu javiti menjati prvobitnu odluku. Pacijent u svakom trenutku može prekinuti terapiju.
Da li se HST može uzimati do kraja života ?
Da. Neki pobornici ove terapije smatraju da jednom započeta terapija treba da se uzima do kraja života. Ovo je naravno preterivanje, ali se terapija zaista može ukoliko je to potrebno uzimati do u duboku starost. U tom slučaju neohodno je adaptiranje doze ali i stroga kontrola zbog povećanog rizika za karcinom dojke.
Ko donosi odluku o prekidu terapije pre planiranog roka ?
Najčešće odluku o prekidu terapije pre predviđenog roka donosi sam pacijent. Retko su za to razlog neželjeni efekti terapije koji su ili veoma izraženi ili dugo traju: bolovi u dojkama, glavobolje ili neuredna krvarenja. Strah i sumnja u štetnost hormonske terapije su češći razlog za prekid terapije posebno kod slabije informisanih pacijenata ili onih koji nemaju potpuno poverenje u ordinirajućeg lekara. Ovaj strah ili sumnja može postojati i na početku terapije ali ih početna motivacija da se eliminišu simptomi i tegobe nadvlada. Kako vreme odmiče pacijent sve više sumnja potaknut negativnim informacijama i stvara odluku za prekid terapije. Poneka sumnja i strah ne postoje na početku ali negativno informisanje posebno od strane drugih lekara s kojima pacijent stupa u kontakt rađa sumnju, nepoverenje i strah.
Lekar donosi odluku o prekidu terapije zbog pojave kontraindikacija za primenu ove terapije kojih na početku nije bilo: ukoliko se javi hipertenzija koja se ne može regulisati, upala dubokih vena, otkrije karcinom dojke ili primeti nagli rast mioma i slično.
Postoje situacije kada će lekar obustaviti davanje određenog preparata ali ne i prekinuti terapiju: npr. ukoliko se na flastere javi jača kožna alergija ili ako se na tablete javi mučnina ili povraćanje što je veoma retko. Privremeno se obustavlja terapija ako pacijent planira operativni zahvat ili dužu imobilizaciju. Ukoliko lekar primeti sumnju i strah od mogućih rizika kod pacijenta treba da savetuje prekid terapije. Ponakad se događa da terapija ne ispoljava očekivani efekt na simtome čak ni nakon podešavanja terapije i pacijent s pravom želi da terapiju prekine. Pacijent može imati i nerealna očekivanja. U tom slučaju neće subjektivno biti zadovoljan terapijom bez obzira na njen objektivni uspeh. Lekar treba da već na prvom sastanku sazna kakva su očekivanja pacijenta i da ih ograniči realnim okvirima. Posebno je štetno da lekar iz bilo kakve pobude ili nesigurnosti potiče ili stvara nerealna očekivanja od terapije.
napisala: Dr sci. med. Terezija Mošković – Specijalista ginekologije i akušerstva, Doktor medicinskih nauka. Specijalistička ginekološka ordinacija „Mošković”, (011) 308 99 44, 245 58 58, terezam@eunet.rs
