Žučna kesa je kruškoliki organ koji predstavlja rezervoar žuči i nalazi se priljubljena uz donju ivicu desnog režnja jetre sa projekcijom ispod desnog rebarnog luka. Funkcija žučne kese jeste da bude rezervoar žuči. Najčešća oboljenja žučne kese su kalkuloza i polipi.
autor: dr Miljan Milanović, specijalista opšte hirurgije
Žuč se stvara neprekidno u jetri i između obroka se nakuplja u žučnoj kesi gde se koncentriše 6 do 10 puta. Nakon obroka dolazi do kontrakcije žučne kese i relaksacije Odijevog sfinktera na mestu ulivanja žučnog puta u dvanaestopalačno crevo i pražnjenja sadržaja žučne kese. Osnovnu ulogu žuč ima u procesu varenja masti (uloga deterdženta), a takođe pomaže resorpciju vitamina rastvorljivih u mastima kao što su vitamin A, D, E i K.
Kalkuloza žučne kese
Kalkuloza žučne kese (holelitijaza) predstavlja prisustvo jednog ili više kamena u žučnoj kesi. Kamenje može biti različite veličine, oblika i sastava. Pojava kamenja žučne kese se javlja u oko 30% opšte populacije. Žene češće oboljevaju (naročito posle 40.godine). Smatra se da svaka treća žena i svaki peti muškarac ima holelitijazu. Postoji nasledna predispozicija jer se kod bliskih rođaka holelitijaza javlja dvostruko češće.
Kalkulusi nastaju kao posledica poremećaja sastava žuči u žučnoj kesi (smanjenja proteina koji sprečavaju kristalizaciju holesterola te povećane koncentracije holesterola ili bilirubina). U odnosu na sastav kalkulusi mogu biti holesterolski, bilirubinski i mešoviti.
Holesterolski kalkulusi čine oko 70-80%, svetlo žute su boje, pravilnog su oblika, tvrđe konzistencije. Njihova pojava je udružena sa hiperholesterolemijom, naglim gubitkom u težini, uzimanjem kontraceptivnih sredstava i dr.
Bilirubinski kalkulusi čine oko 10% kamenja, tamno su zeleni do crni, nepravilnog oblika, mekše konzistencije i mogu biti povezani sa hemolitičkim anemijama, cirozom, infekcijama bilijarnog sistema.
Prevencija stvaranja kamena u žučnoj kesi
Prevencija stvaranja kamena u žučnoj kesi pre svega obuhvata promenu načina ishrane. Smanjen broj obroka povećava verovatnoću javljanja kalkulusa žučne kese. Treba izbegavati unos hrane bogate životinskim mastima (punomasno mleko, jaja, crveno meso) kao i ugljenih hidrata. Potrebno je povećati unos tečnosti, voća i povrća, hrane bogate vlaknima, ribe.
Studije pokazuju da unos dve kašike maslinovog ulja dnevno smanjuje rizik javljanja holelitijaze kako smanjenjem nivoa holesterola tako i stimulisanjem pražnjenja žučne kese.
Treba izbegavati nagli gubitak u težini. Dokazano je da dijete koje preporučuju unošenje manje od 800kcal dnevno povećavaju rizik. Fizička aktivnost se preporučuje u prevenciji. Umereno unošenje alkohola i kafe ne povećava verovatnoću javljanja kamenja, u nekim studijama i smanjuje
Kako prepoznati problem?
Dijagnoza kalkuloze žučne kese se postavlja ultrazvučnim pregledom trbuha. Najveći broj kalkuloza, čak oko 70% ne daje nikakvu simtomatologiju, to je takozvana “tiha kalkuloza”. Kod ostalih pacijenata tegobe mogu biti izražene u manjoj ili većoj meri.
Tegobe se najčešće javljaju sat vremena nakon uzimanja obroka, naročito masnog.
Najčešće su u vidu bola pod desnim rebarnim lukom, sa širenjem u desnu lopaticu, često praćenog mučninom i povraćanjem. Bol traje pola sata do nekoliko sati, postepeno se pojačava ali onda postaje konstantan.
Bol kod kalkuloze žučne kese nastaje na taj način što kalkulus blokira izlazni deo žučne kese. Terapija se sastoji u dijetetskom režimu, NSAIL, spazmoliticima kao i nadoknadi tečnosti i elektrolita.
Akutni kalkulozni holecistitis
Ukoliko kalkulus ostaje uglavljen može se razviti akutni kalkulozni holecistitis. Usled nemogućnosti oticanja žuči dolazi do povećanja pritiska u žučnoj kesi što kompromituje pre svega vensku i limfatičnu cirkulaciju. Razvija se zapaljenje tj inflamacija, a u oko 20% slučaja u inflamaciju su uključene i bakterije. Bol kod akutnog holecistitisa je konstantan, traje duže od 6 sati nekad i danima i ne prolazi. Može biti praćen mučninom, povraćanjem i povišenom temperaturom.
Dijagnoza se postavlja ultrazvučnim pregledom gde se obično verifikuje napeta žučna kesa zadebljalog, ponekada i raslojenog zida. U laboratorijskim nalazima imamo povišene parametre zapaljenja pre svega leukocite i CRP. Bitno je da se utvrde i vrednosti bolirubina, transaminaza, amilaza GGT, alkalne fosfataze jer povišene vrednosti mogu ukazivati na komplikacije u vidu holangitisa, akutnog pankreatitisa, holedoholitijaze (prisustva kamena u žučnom putu idr).
Treba imati u vidu da u oko 5-10% možemo imati takozvani akalkulozni holecistitis koji se razvija bez prisustva kamena u žučnoj kesi i najčešće se javlja kod težih hroničnih oboljenja, povreda, opekotina idr. Simptomatologija akutnog kalkuloznog holecistitisa može biti blaga iako postoji ozbiljna upala i to najčešće kod dijabetičara, starih osoba, osoba lošeg opšteg stanja.
Terapija podrazumeva konzervativni tretman u vidu nadoknade tečnosti i elektrolita, primene NSAIL, spazmolitika kao i antibiotika. Pored terapije lekovima ponekad je neophodan i hirurški tretman-holecistektomija.
Preporučuje tzv. rana laparoskopska holecistektomija u okviru 72h od nastanka simptoma jer je udružena sa manje komplikacija od odložene laparoskopske holecistektomije (6 nedelja nakon upale).
Ukoliko dođe do spontanog ili konzervativnim terapijskim procedurama izazvanog pomeranja kalkulusa i oslobađanja izlaznog dela žučne kese inflamacija se smiruje ali dolazi do nastanka hroničnih promena u zidu žučne kese-hronični kalkulozni holecistitis.
Terapija simtomatske kalkuloze žučne kese je operativna-klasična (otvorena) ili laparoskopska (minimalno invazivna) holecistektomija. Kod asimtomatskih pacijenata ranije je preporučivana profilaktička holecistektomija i to kod sitnih kalkulusa ispod 5mm i krupnih većih od 30mm kao i kod dijabetičara. Ipak, nijedna studija nije pokazala korist od profilaktičke holecistektomija kod ovih pacijenata te se operacija ne preporučuje.
Danas se više od 90% holecistektomija izvede laparoskopskom (minimalno invazinom) metodom. Kod nekomplikovanih slučajeva trajanje operacije je 30-60 minuta u opštoj anesteziji. Operacijom se u celosti uklanja žučna kesa pomoću kamere i specijalnih instrumenata ostavljajući najčešće 4 minimalne rane (5-10mm) na trbušnom zidu. Hospitalizacija je obično 24h, odnosno pacijent se dan nakon operacije otpušta na kućno lečenje te nastavlja sa normalnom ishranom.
Polipi žučne kese
Polipi žučne kese predstavljaju drugo najčešće oboljenje žučne kese. Javljaju se u oko 4-6 % opšte populacije. Polipi su izraštaji zida žučne kese koji se pružaju ka unutrašnjosti žučne kese. Može biti jedan polip ili više kada govorimo o polipozi.
Histološki polipi mogu biti benigni neoplastični polipi (najčešće holesterolski koji su difuzni, adenomi obično samo jedan i dr. ) kao i maligni polipi (adenokarcinom). Polipi mogu biti različite veličine, oblika, lokalizacije.
Dijagnoza se najčešće postavlja slučajno ultrazvučnim pregledom. Najveći procenat (preko 90%) polipa ne daje nikakve tegobe. Kod 10% javljaju se tegobe u vidu tupog bola pod donjim rebarnim lukom, mučnine, nadimanja a koje pacijenti povezuju sa polipima. Indikacije za operaciju polipa žučne kese su simptomatska polipoza, veličina preko 10mm (kod osoba sa povećanim rizikom za malignitet preko 6mm), nagli rast polipa, polipi na širokoj osnovi, polipi lokalizovani u izlaznom delu žučne kese, polipi sa dugačkom peteljkom. Kod pacijenata koji nemaju indikaciju za operativno lečenje preporučuje se ultrazvučno praćenje na 6-12meseci.
Kamenje u žučnoj kesi kao i polipi ne predstavljaju ”bombu u stomaku” kako često pacijenti smatraju, i dolaze uplašeni u nameri da se što pre operišu. Postoje jasno definisane indikacije za holecistektomiju jer svaka operacija bez obzira na to koliko je stručno izvedena ima potencijalne komplikacije, te se indikacija treba strogo pridržavati. Zbog toga uvek treba imati na umu Hipokratov princip- “primum non nocere” tj. pre svega ne naškoditi.
