Crna stolica (melena) karakterističnog mirisa, jedna je od manifestacija krvarenja iz digestivnog sistema. Krvarenje iz digestivnog sistema se može manifestovati još i kao hematemeza i hematohezija.
Autor: dr Miljan Milanović, specijalista opšte hirurgije
Gastrointestinalno krvarenje predstavlja pojavu krvi u digestivnom traktu koji počinje ustima, a završava analnim kanalom. Kliničke manifestacije GI krvarenja zavise od mesta krvarenja, jačine krvarenja i prisutnosti drugih bolesti. Krvarenje može biti akutno i hronično.
Gubitak krvi se može manifestovati na nekoliko načina:
Hematemeza je povraćanje sveže krvi ili sadržaja nalik talogu od kafe. Javlja se kod krvarenja proksimalno od papile Vateri.
Melena je crna stolica kao katran karakterističnog mirisa. Može biti u vidu crne, tečne stolice-sveža melena koja označava skoro krvarenje, i pojava formirane crne stolice-stara melena. Nastaje kao posledica delovanja želudačne kiseline na hemoglobin. Javlja se kod krvarenja najčešće proksimalno od lig Treitz, ali se može javiti i kod krvarenja iz tankog creva i početnog dela debelog creva.
Da bi se crna stolica odnosno melana manifestovala (videla) minimalna količina krvi je oko 50ml.
Često se crna stolica, melena, može pomešati sa tamnom ili zelenkastom stolicom kod pacijenata koji unose preparate gvožđa.
Hematohezija-predstavlja pojavu sveže krvi ili koaguluma kroz anus koji mogu biti sa ili bez pražnjenja fekalnog sadržaja. Pojava sveže krvi je najčešće posledica krvarenja iz anorektalne regije, dok pojava koaguluma ili krvi pomešane sa stolicom potiče najčešće iz donjih partija digestivnog trakta, ali može biti i posledica obilnijih krvarenja iz gornjih partija.
Postoje 4 forme krvarenja iz digestivnog trakta:
Manifestno krvarenje iz gornjih partija digestivnog trakta (koji obuhvata usta, ždrelo, jednjak, želudac i dvanaestopalačno crevo-proksimalno od lig.Treitz). Najčešći uzrok su gastroduodenalni ulkusi i erozije, ezofagitis i variksi jednjaka, tumori kao i krvarenja iz drugih regija sa gutanjem krvi (epistaksa, povrede maksilofacijalne regije). Krvarenje se najčešće manifestuje kao hematemeze ili melene, crna stolica.
Manifestno krvarenje iz donjih partija digestivnog trakta (koji obuhvata tanko crevo, debelo crevo). Najčešći uzroci krvarenja su divertikuloza (preko 30%), angiodisplazije, tumori, inflamatorne bolesti creva, kao i oboljenja anorektalne regije (najčešće hemoroidi). Krvarenje se manifestuje u vidu hematohezije ili melene.
Okultno – neprepoznatljivo za samog pacijenta. Sumnja na okultno krvarenje se najčešće postavlja pojavom sideropenijske anemije. Test na okultno krvarenje (FOBT) je test za dokazivanje prisustva krvi (hemoglobina) u stolici. Uzima se stolica tri dana za redom, uz obavezno prethodno izbegavanje određene hrane kako bi rezultati testa bili validni.
Test se preporučuje i u sklopu skrining programa za karcinom debelog creva osobama starijim od 50 godina, a u slučaju pozitivne porodične anamneze posle 40 godina. U slučaju pozitivnog testa preporučuje se kolonoskopski pregled.
Skriveno (iz nepoznatog mesta, odnosno neprepoznatog nakon inicijalne endoskopije).
KLINIČKA SLIKA
Simptomi povezani sa gubitkom krvi mogu se javiti pre pojave manifestnog krvarenja: malaksalost, klonulost, hladno preznojavanje, bledilo kože i sluznica, gubitak svesti.
Anamnestički podaci od značaja podrazumevaju vreme pojave krvarenja, načina na koji se manifestuje, podatak o pojavi sličnih manifestacija ranije u toku života, pratećih oboljenja, uzimanje pojedinih lekova (aspirina, NSAIL, antikoagulatne terapije).
Fizikalni pregled obuhvata pregled trbuha (palpabilne mase, bolna osetljivost), rektalni tuše (melena, hematohezija). Merenje tenzije i pulsa je jako značajno u donošenju zaključka o težini krvarenja.
Kompenzatorni mehanizmi omogućavaju da gubitak do 750ml krvi ne dovodi do hemodinamskih poremećaja. Gubitak krvi veći od navedenog dovodi do pada tenzije i povećanja srčane frekvence.
U laboratorijskim nalazima najbitnija je krvna slika gde se najčešće javlja pad vrednosti eritrocita, hemoglobina i hematokrita. Ipak, u prvih 24-48h pad ovih vrednosti ne prati potpuno stvarni gubitak krvi te treba biti oprezan sa procenama o težini krvarenja.
Konačna verifikacija mesta krvarenja iz gastrointestinalnog trakta se vrši endoskopskim metodama.
Kod sumnje na krvarenje iz gornjih partija digestivnog trakta radi se ezofago-gastro-duodenoskopija. Kod sumnje na krvarenje iz donjih partija neophodno je uraditi kolonoskopski pregled. Endoskopske metode nisu samo dijagnostičke nego i terapijske te postoji mogućnost i zaustaviti krvarenje.
U terapijske svrhe kod akutnih krvarenja pre svega treba stabilizovati hemodinamski status pacijenta nadoknatom tečnosti i krvi. U zavisnosti od uzroka i težine krvarenja primenjuju se terapijske metode koje uključuju konzervativne metode (lekove), endoskopske i hirurške procedure.
Pacijenti sa sumnjom na krvarenje iz digestivnog trakta moraju da se odmah jave u nadležnu zdravstvenu ustanovu da bi se na vreme utvrdio uzrok i težina krvarenja i preduzele odgovarajuće mere.
Pacijenti koji su imali krvareće ulkuse udružene sa uzimanjem lekova protiv zapaljenja iz grupe NSAIL-a sama zabrana daljeg uzimanja ovih lekova značajno redukuje stopu ponovnog krvarenja.
Ako pacijenti moraju zbog osnovne bolesti da nastave sa terapijom NSAIL, obavezno je uzimanje najmanje štetnih lekova iz te grupe (ibuprofen) uz istovremeno uzimanje inhibitora protonske pumpe i eventualno COX-2 inhibitora.
