Karcinom pankreasa je četvrti karcinom po učestalosti u svetu, sa velikom stopom smrtnosti. Podjednako je zastupljen kod osoba oba pola. O ovoj bolesti, simptomima, dijagnostici i terapijskim opcijama razgovarali smo sa prof. dr Dejanom Radenkovićem.
Rak pankreasa je maligni tumor, koji je u 90% duktalni adenokarcinom, tj. karcinom ćelija koje se nalaze u izvodnim kanalićima pankreasa. Kod nas ne postoje precizni podaci, ali procena je da godišnje oboli oko 1000 ljudi.
Ono što je poražavajuće je činjenica da kod nas, karcinom pankreasa ima visok mortalitet. Dr Radenković naglašava da je broj pacijenata koji su iste godine kada je bolest dijagnostikovana, podlegli ovoj bolesti veliki.
Faktori rizika za razvoj karcinoma pankreasa
Još uvek nisu u potpunosti poznati faktori rizika koji dovode do nastanka karcinoma pankreasa. J
edini, do sada, priznati faktor rizika je nasleđe i to, ukoliko više od dva člana porodice koji su krvni srodnici prvog reda imaju karcinom pankreasa, onda se radi o familijarnom faktoru nastanka i takvi pacijenti moraju češće da se kontrolišu, napominje dr Dejan Radenković.
Takođe, mnogobrojne studije ukazuju da je jedan od faktora rizika i pušenje. Nastanku ovog karcinoma podložniji su pacijenti koji boluju od hronične upale pankreasa kao i oni kod kojih je dijabetes otkriven u kasnijem životnom dobu.
Kako se karcinom pankresa manifestuje
Simptomi karcinoma pankreasa se prepoznaju kada je kasno za lečenje.
Jedan od razloga zašto se karcinom pankreasa teško otkriva je i pozicija pankreasa u organizmu, odnosno u trbuhu, jer se nalazi iza želuca i dvanaestopalačnog creva.
Karcinom pankreasa jako kasno daje simptome i smatra se da u momentu otkrivanja samo 20% pacijenata mogu da budu kandidati za hirurško lečenje i samim tim izlečenje, dok 80% njih je, u momentu postavljanja dijagnoze, već u uznapredovaloj fazi bolesti.
,,Simptomi koji se javljaju u početku bolesti su nespecifični i razlikuju se od simptoma u uznapredovaloj fazi bolesti” kaže dr Radenković i dodaje ,,Takođe, simptomi se razlikuju i u odnosu na to koji deo pankresa je zahvaćen, pa su simptomi kada je tumor lokalizovan u predelu glave, ulcinatnog procesusa i vrata pankreasa, i tela i repa pankreasa različiti. To su dva potpuno drugačija tipa bolesti”.
Kada se tumor nalazi u predelu glave pankreasa, prvi vidljivi simptom je žutica, jer glavni žučni kanal koji odvodi žuč iz jetre i žučne kese u dvanaestopalačno crevo, prolazi jednim svojim delom kroz glavu pankreasa, na kraju se spaja sa pankreasnim izvodnim kanalom. Na tom svom putu, dok prolazi kroz glavu pankreasa, žučni kanal može da bude pritisnut od strane tumora i pojavljuje se žutica.
Tumor koji se nalazi u telu i repu, daje simptome kasnije i to su: bol u leđima ili bol u želucu koji ne nestaje po primeni uobičajenih lekova. Put do dijagnoze je trnovit jer pacijenti prolaze preglede doktora različitih specijalnosti pri čemu se gubi dragoceno vreme jer kada je tumor dao bolove smatra se da je već u uznapredovalom stadijumu.
Prvi simptomi su:
- neprijatnost u predelu želuca
- lagani bolovi koji dođu pa nestanu
- bolovi sa desne strane i ispod grudnog koša
- blaga neprijatnost na hranu
- povremena mučnina što bi moglo da se pripiše i problemima sa želucem
Učestaliji su tumori glave pankreasa od tumora repa i tela ali je i njihovo izlečenje veće zbog simptoma koje daju na početku bolesti i tada je izlečenje definitivno moguće- kaže prof. Radenković.
Uloga tumor markera u dijagnostici bolesti
Testovi za rano otkrivanje karcinoma pankreasa ne postoje.
Tumorski markeri ne služe za rano otkrivanje, oni se više koriste za praćenje bolesti ili za potvrdu da bolest postoji ali na osnovu tumorskih markera ne bi mogla da se radi skrining metoda u predviđanju nastanka bolesti.
Kako se dijagnostikuje karcinom pankreasa
Koristi se pre svega transabdominalni ultrazvuk, koji se radi preko kože pacijenta, pregled skenerom ili magnetna rezonanca, ili jedan i drugi ukoliko to stanje pacijenta zahteva. Danas se sve više koristi endoskopski ultrazvuk.
Endoskopski ultrazvuk
Endoskop na čijem vrhu se nalazi ultrazvučna sonda se uvodi kroz usta (sličan aparatu za gastroskopiju) u jednjak, želudac, dvanaestopalačno crevo omogućavajući da se pankreas posmatra iz velike blizine pa se postojeće promene mogu preciznije okarakterisati. Takođe, uz pomoć posebne igle može se uzeti i deo tkiva za patohistološku analizu.
Karcinom pankreasa – terapijske opcije
Radikalna hirurgija
Ukoliko postoji šansa za potpuno izlečenje, onda se koristi radikalna hirurgija kod karcinoma glave pankreasa.
Ovaj zahvat predstavlja jednu od najvećih operacija stomaka gde se otklanja kompletna žučna kesica, polovina glavnog žučnog puta, dvanaestopalačno crevo, kompletna glava pankreasa i deo vrata pankreasa, 30-40 cm tankog creva a kod nekih pacijenata i zavšni deo želuca. Po završetku se sve to ponovo rekonstruiše, odnosno spaja da bi hrana mogla da protiče normalno.
Kada govorimo o tumorima tela i repa pankreasa onda se otklanja telo i rep pankreasa, kao i slezina i limfne žlezde što je veoma značajno. Ukoliko želimo da imamo dugogodišnje preživljavanje i izlečenje pacijenta, obavezno se uradi radikalna hiruška intervencija, odnosno ukloni se i adekvatan broj limfnih čvorova koji se nalaze oko velikih krvnih sudova – objašnjava dr Radenković.
Neoadjuvantna hemioradioterapija
Ukoliko imamo pacijente sa granično operabilnim tumorima koji su sada sve više zastupljeni, gde je tumor zahvatio i neke od većih krvih sudova koji se nalaze oko pankreasa, u toku hirurške intervencije radi se rekonstrukcija tih krvnih sudova i to nekim veštačkim materijalima ili nekim od krvnih sudova koji se uzmu od samog pacijenta.
Da bi se postiglo kompletno odstranjenje tumora i da bi bili sigurni da ništa u trbuhu od malignih ćelija nije ostalo, sve se više primenjuje tzv. neoadjuvantna hemioradioterapija. Ona podrazumeva da pacijenta, kod koga smo dokazali karcinom, najpre šaljemo na hemioterapiju ili kombinaciju hemio i radio terapije a potom se radi hirurška intervencija. Ovaj način lečenja daje mnogo uspešnije ishode.
Kod manje od 2% pacijenata, može da dođe do kompletnog nestanka tumora, kod 16-17% dolazi do redukcije veličine tumora, kod 40% dolazi do zaustavljanja tumora u fazi u kojoj se razvija. Ipak kod 15-17% dolazi do progresije bolesti, odnosno širenja tumora.
Česta pitanja pacijenata su zašto se ne radi hiruški zahvat kada kod hemioterapije postoji procenat pacijenata kod kojih se javlja progresija bolesti a odgovor na to pitanje je da ukoliko je nakon hemio i radio terapije došlo do progresije bolesti to znači da postoji jako agresivna forma bolesti ili je u trenutku kada se bolest otkrila već bilo mikrometastaza.
U tim slučajevima hirurgija bi narušila kvalitet života pacijenta a nakon 3-4 meseca došlo bi do povratka bolesti. Stavljanjem na hemioradioterapiju, dolazi do tzv. selektovanja pacijenata, odnosno ako i pored hemioterapije dođe do progresije bolesti, takvom pacijentu hirurgija bi nanela više štete nego koristi.
Kod lokalno uznapredovale faze bolesti, cilj je da se tumor smanji da bi hirurgija bila moguća.
Kod pacijenata, koji imaju uznapredovalu bolest, u startu znamo da operacija nije moguća jer su zahvaćeni krvni sudovi koji su veliki, posebno oni arterijski i takvi pacijenti se šalju na hemioterapiji kako bi došlo do smanjenja tumora. Ako do smanjenja dođe, pacijenti ulaze u onih 40% gde može da se pokuša hiruška intervencija.
Karcinom pankreasa i žutica
Ukoliko pacijenti imaju žuticu može se uraditi hirurški bajpas, odnosno hirurško premošćavanje žučnog puta, koji se spaja sa jednim delom tankog creva i onda žuč otiče direktno u tanko crevo, zaobilazeći mesto gde je kanal sužen usled tumora u glavi pankreasa. Ukoliko ima sužavanja dvanaestopalačnog creva usred pritiska tumora, onda spajamo i želudac sa tankim crevom i na taj način omogućavamo normalan protok hrane.
Ukoliko je tumor veliki i na telu pankreasa, on može zahvatiti početak tankog creva. Tada se radi operacija premošćavanja da se želudac spoji sa jednom vijugom tankog creva, iza mesta gde je tumor pa pacijent može normalno da se hrani i odlazi na hemioterapiju.
Kod nekih pacijenata, koji su u teškom stanju i imaju propratne bolesti, žutica se može otkloniti tako što gastroenterolozi plasiraju stent u žučni put gutanjem sonde. On će omogućiti proticanje žuči.
Treća metoda, ukoliko prethodne dve nisu moguće, je vid interventne radiologije, koji obuhvata postupak ulaska kroz jetru u žučne puteve koji su prošireni i postavljanje katetera pomoću kog žuč izlazi, pa pacijent više nema žuticu. Ova metoda se primenjuje samo u slučaju kada je nemoguće primeniti hiruški bajpas ili plasirati stent.
Kod svake faze bolesti postoji šansa za neki vid lečenja
Kod pacijenata kod kojih je već došlo do nastanka metastaza, najpre na jetri, zatim na trbušnoj maramici, na plućima a potom i ostalim organima primenjuje se hemioterapija, ukoliko nemaju žuticu. Ona produžava život i dovodi do poboljšanja kvaliteta života.
Svi pacijenti, nakon radikalne hiruške operacije treba da ispoštuju svih 6 protokola hemioterapije i redovno dolaze na kontrole.
Koliko X nož može da bude od pomoći u lečenju obolelih od raka pankreasa?
Primena X noža ima svoje mesto u primeni kod nekih pacijenata sa lokalno uznapredovanom bolešću ili sa granično operabilnom bolešću. Preko ovog terapeutskog sredstva šalje se velika količina radiozračenja, jasno definisana, u tačno određenu tačku na mesto tumora i u kratkom vremenskom periodu. Smatra se da može da bude dodatno sredstvo u lečenju, zajedno sa hemioterapijom.
Karcinom pankreasa zahteva princip lečenja – korak po korak
Princip lečenja KORAK PO KORAK podrazumeva da, kod pacijenata sa akutnim upalama pankreasa, operaciju je potrebno izvršiti što kasnije. Iskustveno, kada se ti pacijenti operišu nakon nedelju, dve ili tri od početka bolesti ishodi su jako loši, sa velikim procentom smrtnosti. Utvrđeno je da su rezultati su mnogo bolji, kada se operacija uradi nakon četvrte nedelje.
U prethodne četiri nedelje kada je pacijent u teškom infekcijskom sindromu, plasira se dren kroz kožu uz kontrolu ultrazvuka, skenera, dolazi se direktno do nekrotičnih promena, odnosno gnojnog procesa i on se uklanja iz organizma. To se smatra prvim korakom i otklanjanjem fokusa infekcije što omogućava da pacijent “stigne” do četvrte nedelje, kada dolazi do jasnog odvajanja zdravog od bolesnog tkiva i kada je hirurgija mnogo lakša.
Život nakon izlečenja
Izlečeni pacijenti žive sasvim normalno. Smatra se da nakon 5 godina, život može da se nastavlja sasvim normalno, nastavljaju se normalne fizičke, dnevne i socijalne akivnosti i nakon tog vremenskog perioda organizam se u potpunosti oporavi.
Biološka i genska terapija u lečenju karcinoma pankreasa
Biološka terapija karcinoma pankreasa je u fazi ispitivanja, postoje neke naznake da bi biološka terapija mogla da dovede do veće stope preživljavanja. Genska terapija tumora pankreasa trenutno ne postoji.
Karcinom pankreasa, nove metode lečenja
Jedna od novih metoda je laparoskopska operacija tela i repa pankreasa. U svetu se rade i laparoskopske operacije karcinoma glave pankreasa, iako ne postoje dokazi o tome da je to bolji vid operacije. Kod karcinoma tela i repa utvrđeno je da ova operacija ima brži oporavak. Postoje i novine kod hemioterapija, koje su u fazi ispitivanja.
