Infekcije bakterijom Helicobacter pylori veoma su česte. Sigurno da imate u svom okruženju bar jednu osobu koju je zbog problema sa želucem doktor uputio da uradi test kojim bi se utvrdilo prisustvo ove bakterije. Helicobacter pylori infekcija uzrok je pojave gastritisa, čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu, a naučna istraživanja pokazala su i povezanost sa razvojem karcinoma želuca.
Kada je pravo vreme da posetimo lekara? Da li se možemo zaštiti od ove bakterije? Kako se infekcija leči? Odgovore na ova kao i mnoga druga pitanja potražili smo od Mr sci med. dr Maje Jovičić subspecijaliste gastroenterohepatologije iz Opšta bolnice “Euromedic”.
PhM: Šta je to Helicobacte pylori? Da li je to bakterija koja ugrožava samo želudac ili se može nastaniti i na drugim sluznicama našeg organizma?
Helicobacter pylori je spiralna gram negativna bakterija jedinstvena po tome što može preživeti u izrazito kiselom želudačnom sadržaju, na sluznici želuca, sa vrlo malo kiseonika, pri temperaturi od 37C. Bakterija Hpy je osim na želudačnoj sluznici, je otkrivena i na ranicama na sluznici usne šupljine, u zubnim naslagama, u pljuvački, a dokazana je i u stolici.
Helicobacter pylori inficira više od polovine svetske populacije i uvek izaziva hronični gastritis, a može dovesti i do težih komplikacija kao što su peptički ulkus ili čir, adenokarcinom želuca i MALT limfom želuca. Procenat pacijenata sa H.pylori infekcijom varira od zemlje do zemlje, a Srbija spada u red zemalja sa visokim procentom javljanja Hpy infekcije, što zbog socio-epidemioloških uslova što zbog visoke rezistencije tj. otpornosti na antibiotike koji se koriste u terapiji.
PhM: Zbog kojih tegoba pacijenti dolaze na pregled? Šta je to što ih najviše muči? Kako izgleda ta prva poseta lekaru?
Pacijenti navode čitav spektar tegoba zbog kojih se javljaju. U najvećem broju slučajeva reč je o tegobama koje vezuju za loše varenje, osećaj nadimanja, bolova i pečenje u gornjem delu trbuha, kiseline i gorušice, povraćanje, neprijatan zadah ili neželjeni gubitak u telesnoj težini. Često smo svedoci i incidentalnog otkrivanja Hpy infekcije kada pacijent dođe na pregled iz drugih razloga, a tokom ispitivanja mu se otkrije Hpy infekcija. Svaki pacijent sa navedenim tegoba prolazi pregled gastroenterologa, ultrazvuk abdomena i dodatnu dijagnostiku po savetu gastroenterologa.
PhM: Znači, jedan od prvih koraka je utvrđivanje prisustva Helicobacter pylori?
Da. Kod mlađih od 45 godina određivanje H.pylori infekcije se može uraditi neinvazivnim testovima, Izdisajnim testom na Hpy ili pregledom stolice na Hpy. Testiranje iz krvi i određivanje antitela je najmanje pouzdano i poslednjih godina se retko primenjuje. Kod starijih od 45 godina neinvazivni testovi nisu dovoljni već se mora sprovesti i gastroskopski pregled uz uzimanje isečka tkiva tj histopatološka analiza sluznice želuca. Ono što uvek treba pažljivo saslušati jesu tegobe koje pacijent navodi, jer infekcija H.pylori je samo jedan od razloga koji može uzrokovati tegobe. Svakom pacijentu se pristupa detaljno i sveobuhvatno jer jedino tako dolazimo do dijagnoze.
PhM: Kako se čovek zarazi Helikobacter pylori?
Način prenošenja H. pylori infekcije još nije potpuno istražen. Opsežne sprovedene studije govore u prilog tome da se infekcija prenosi direktno od zaražene osobe na zdravu osobu putem usta, ali da u samom procesu zaražavanja veliku ulogu ima i imunitet osobe koja je izložena infekciji. Najveći procenat infekcija je u ranom detinjstvu do 5. godine života, a u poznijim godinama se javlja u situacijama pada imunititeta.
PhM: Da li postoji povezanost H. pylori infekcije i karcinoma želuca?
Do pre par godina se infekcija bakterijom H. pylori smatrala infekcijom koja dovodi u najvećem procentu slučajeva do pojave duodenalnog ulkusa (oko 80-90%), a da je odgovorna za nastanak ulkusa tj. čira na želucu u nekih 60%. Međutim novije sudije poslednjih godina su ukazale na prekancerogeno dejstvo Hpy infekcije koja se smatra jednim od vrlo bitnih faktora u nastanku karcinoma želuca ili limfoma želuca. Naročito je veliki rizik ukoliko postoji infekcija Hpy na terenu atrofičnog gastritisa, intestinalne metaplazije ili displazije, a to su stanja kada već dolazi do izmenjenosti sluznice želuca. Mehanizam nastanka karcinoma želuca uzrokovanog Hpy infekcijom je vrlo složen i zasniva se na postojanju hronične upale.
Eradikacija H. pilori razmatra kao terapija prve linije za lečenje inficiranih pacijenata sa ranim stadijumom gastričnog limfoma visokog stepena. Uspeh eradikacije H. pylori kao inicijalne terapije za poseban tip tumora želuca takozvane MALT-limfome dovodi do 70%–80% dugotrajnog poboljšanja bolesti i već dugi niz godina postaje dobro uspostavljen kao standard lečenja.
Na osnovu velikog broja epidemioloških, eksperimentalnih studija i meta-analiza ishoda terapija eradikacije H. pilori kod ljudi, sada je čvrsto utvrđeno da je infekcija H. pilori najvažniji faktor za nastanak adenokarcinoma želuca. Skoro 90% karcinoma želuca širom sveta se pripisuje infekciji H. pilori. U nekim zemljama visokog rizika, kao što je Japan, prijavljena je čak i viša stopa, koja se procenjuje na više od 95%.
PhM: Pored infekcije ovom bakterijom koji su još faktori koji pogoduju nastanku karcinoma želuca?
Karcinom želuca je peti najčešći karcinom i globalni zdravstveni problem. Kod više od milion ljudi širom sveta se dijagnostikuje karcinom želuca svake godine. Faktori rizika za ovo stanje uključuju infekciju bakterijom Helicobacter pylori, starost, visok unos soli i ishranu sa malo voća i povrća. Uprkos padu incidencije i mortaliteta širom sveta u poslednjih 5 decenija, karcinom želuca ostaje treći vodeći uzrok smrti od karcinoma. Screening pregledi tj. pregledi za rano otkrivanje bolesti imaju bitnu ulogu u blagovremenom postavljanju dijagnoze i daljem lečenju.
PhM: Kako izgledaju tj. šta obuhvataju screening pregledi? Ko bi trebao da preventivno poseti lekara?
Ovogodišnje evropske preporuke nam govore da se pored rutinskih screening kolonoskopija koje se rade sada već posle 45 godine života u cilju otkivanja prekanceroznih stanja tj polipa, u istom aktu uradi i gastroskopski pregled želuca uz obavezno uzimanje biopsija. Na taj način se preventivno pregleda gornji i donji deo digestivnog trakta i blagovremeno se mogu otkriti potencijalni problemi. Oba endoskopska pregleda, gastroskopija i kolonoskopija, se mogu obaviti u istom aktu i u anesteziji, dok pacijent spava, tako da u tom smislu i naša zemlja prati aktuelne preporuke struke. Nekada nije potrebno čekati nastanak tegoba jer godine su same po sebi faktor rizika.
PhM: Kako se postavlja dijagnoza karcinoma želuca?
Karcinom želuca se dijagnostikuje, endoskopski pregledom koji se zove gastroskopija i histološki nakon endoskopske biopsije. Gastroskopija treba da bude urađena od strane iskusnog endoskopiste, a može biti rađena u uslovima lokalne ili i.v. anestezije (kada pacijent nije budan tokom pregleda). Obavezan deo gastroskopije je uzimanje biopsija tj. uzoraka tkiva na osnovu kojih se dolazi do informacija o kojoj tumorskoj promeni je reč, da li postoji Hpy infekcija uz opis još nekoliko parametara. Procena stadijuma karcinoma želuca se određuje posle učinjenog skenera, endoskopskog ultrazvuka, PET-a i laparoskopije.
PhM: Gastroskopija važi za vrlo neprijatnu dijagnostičku metodu i pacijenti bi najradije da je izbegnu. Da li određivanje određenih tumorskih markera može da zameni gastroskopiju?
Ne. Tumorski markeri su laboratorijska analiza koja pomaže u praćenju daljeg lečenja i usmeravanja dijagnostike, ali nisu instrument za postavljanje dijagnoze. Tumorski markeri koji se rade radi praćenja i kompletnije dijagnostike karcinoma želuca su CEA i CA 72-4, ali oni ni u kom slučaju ne mogu da zamene preciznost gastroskopije i histopatološkog nalaza.
Još samo jednu važnu stvar bih dodala, gastroskopija jeste neugodna ali to je dijagnostička procedura koja u mnogim situacijama spašava život. Danas je medicina na mnogo višem nivou nego pre 20 i više godina kada je “gutanje sonde” predstavljalo noćnu moru ne samo za pacijente već i lekare. Sada su na raspolaganju kako lokalna tako i opšta anestezija čime je sama procedura olakšana.
Pre 30 i više godina Helicobacter infekcija nije bila prepoznata kao uzrok problema na nivou želuca pa se nije adekvatno ni lečila samim tim sigurno je da je bila zaslužna za karcinom želuca mnogih bolesnika koji su izgubili bitku sa ovom bolešću.
PhM: Pošto je ne možemo izbeći objasnite nam zašto je gastroskopija najvažniji korak u postavljanju dijagnoze tumora želuca?
Gastroskopija je endoskopski pregled kojim se pod okom kamere koja ima uveličanje, pregleda jednjak, želudac i dvanaestopalačno crevo. Pregled se radi kada je želudac prazan, a sonda kojom se pregled vrši je vrlo tanka, uža od 1cm i vrlo savitljiva. Njome se pregledaju svi delovi želuca, a pored standardnog pregleda belim svetlom radi se i pregled sluznice posebnim svetlima i filterima koji omogućavaju precizniju detekciju promena naročito kada je reč o ranom karcinomu želuca ili premalignim lezijama. Dodatnu preciznost pregledu daju i biopsije koje se uzimaju sa određenih mesta i to minimum 5, a sve to zajedno doprinosi tačnosti i preciznosti dijagnoze. U određenim situacijama kada je potrebno pored standarnog histopatološkog nalaza radi se i imunohistohemija tj. posebna histopatološka tehnika korišćenjem određenih antitela kojima se postavlja precizna histološka klasifikacija tumora i na taj način određuje smer lečenja.
PhM: Kako se infekcija leči? Da li je lečenje H. pylori efikasno i uspešno?
U većini slučajeva lečenje Hpy je vrlo uspešno tokom prve sprovedene eradikacije (oko 80-90%). U manjem procentu, kada terapija ne bude efikasna možemo govoriti o rezistenciji tj otpornom obliku Hpy infekcije.
Rutinsko lečenje Hpy infekcije zavisi od podneblja i otpornosti na određene antibiotike koje ima Hpy soj koji je na toj teritoriji zastupljen. Srbija spada u red zemalja gde se primenjuje 14-todnevna antibiotska terapija od 3 antibiotika ili 2 antibiotika uz preparate bizmuta, mada ima novih terapija gde se koristiti jedan antibiotik i visoke doze inhibitora protonske pumpe uz odgovarajuće probiotike.
Kako god bilo, lečenje Hpy infekcije do 45. godine života može biti domen i lekara opšte prakse, ali se posle 45. godine smatra neophodnim da pacijent nevezano za pozitivan izdisajni ili fekalni Ag Hpy test ima i gastroskopski pregled želuca. Terapiju određuje lekar, gastroenterolog, prema važećim vodičima imajući u vidu alergije koje pacijent ima kao i druge pridružene bolesti. U slučaju rezistencije i terapijskog neuspeha lečenja Hpy infecije, radi se kultura bioptata Hpy, tj. posebno se zasejava isečak tkiva i na osnovu toga određuje na koji antibiotik je pacijent osetljiv. Takođe se na osnovu posebne, nestandardne procedure PCR analize na Hpy određuje koji bi antibiotik bio najbolji izbor za određenog pacijenta.
Svi zaraženi pacijenti treba da se leče a jednom izlečena infekcija se može i vraćati. Nekada lečenje nije dovoljno efikasno jer se bakterija može i “sakriti” na primer u desnima ukoliko postoji određeni stomatološki problem. Lečenje dodatno otežava sve veća rezistencija na antibiotike.
PhM: Da li je pored antibiotske terapije neohodan i neki specifičan režim ishrane?
S obzirom da pacijenti tokom lečenja Hpy infekcije dobijaju ozbiljnu antibiotsku terapiju potrebno je da se hrane redovno i kvalitetno, pogotovo jer je uzimanje određenih antibiotika uslovljeno prethodnim unosom hrane. Izbegavati preterano ljutu, začinjenu hranu, cigarete, kafu i alkohol, a ono što je bitno jeste slušati svoje telo i unositi hranu koja pacijentu prija. Pored probiotika koji se unose tokom antibiotske terapije poželjan je i unos kefira koji ima ulogu u održavanju ravnoteže crevnih bakterija. Beli luk takođe može uticati pozitivno na lečenje Hpy infekcije, samo ako ga pacijent toleriše.
PhM: Da li konzumiranje nekih ili neke druge životne navike predstavljaju faktor rizika za razvoj infekcije?
Preterani unos alkohola, pušenje, mnogo kafa, preterano ljuta, začinjena hrana su sve faktori koji negativno utiču na sluznicu želuca isto kao i stres i uzimanje određenih lekova u prvom redu preparata acetilsalicilne kiseline, nesteroidnih antiinflamatornih lekova ili kortikosteorida. Bitno je napomenuti da i neki suplemeni u prvom redu visoke doze Vitamina C i kalcijuma takodje mogu uticati na sluznicu želuca. Želudac voli odmerenost i redovne obroke.
PhM: Kako da znamo da je Hpy infekcija izlečena?
Određivanje Hpy posle sprovedenog lečenja je obavezno i radi se na 3 načina.
Prvi je izdisajni test na Hpy koji se radi posle sprovedene terapije, radi se u laboratoriji s tim što taj dan pacijent ništa ne jede, ne pije i ne pere zube pre testiranja. Test je visoko senzitivan i specifičan, a ono što je bitno jeste da se 2-4 nedelje pre testiranja ne smeju uzimati lekovi poznati pod imenom inhibitori protonske pumpe niti antibiotici zbog tačnosti testiranja.
Drugi način je određivanje Hpy infekcije iz stolice što je nešto manje pouzdano od izdisajnog testa. Takođe i kod ovog testa postoje ograničenja u uzimanju inhibitora protonske pumpe i antibiotika.
Treći način za proveru eradikacija tj. uspešnog lečenja Hpy je kontrolna gastroskopija uz ponovne biosije. Testiranje iz krvi na Hpy se ne radi u smislu provere uspešnog lečenja Hpy infekcije.
PhM: I za kraj, da li možemo zaštititi od Helicobacter infekcije? Da li imate neki savet za naše čitaoce?
Od infekcije se ne možemo u potpunosti zaštiti a tome u prilog govori i podatak da je polovina svetske populacije inficirano. To međutim, ne znači da će polovina svetske populacije imati neku bolest želuca. Kvalitetka ishrana i odgovarajuća higijena su vrlo bitne. Ne treba zanemarivati tegobe poput nelagodnosti i osećaja kao da vas peče u želucu, nadutosti, mučnine, nepodnošenja hrane koju ste ranije normalno konzumirali, bola i lečiti ih lekovima iz “kuhinje”. Kod prvih simptoma treba se obratiti lekaru. A kada je ishrana u pitanju, ne zaboravite da su umerenost i raznovrsnost ključ dobrog zdravlja.
