Smanjenje želuca kako se to običnim jezikom kaže odnosno, hirurško lečenje gojaznosti je najefikasnija terapija sa održivim rezultatima i povoljnim efektima i na metaboličke i druge pridružene poremećaje. Ova metoda lečenja gojaznosti sprovodi se kod izuzetno gojaznih pacijenata kod kojih druge metode poput dijeto i farmakoterapije nisu dale očekivani rezultat.
Gojaznost – prekomerno povećanje masne mase tela je složeno oboljenje koje se javlja u svim starosnim i socijalnim kategorijama. Udruženo je sa kraćim životnim vekom, dijabetesom tipa 2, malignim bolestima, sterilitetom, kardiovaskularnim oboljenjima i bolestima lokomotornog sistem.
Gojaznost zauzima visoko drugo mesto na listi vodećih uzročnika smrti, odmah iza pušenja, od čega je više od 80% slučajeva zabeleženo u grupi osoba sa BMI > 30 kg/m2. Vrednost indeksa telesne mase (ITM ili BMI Body Mass Index) se izračunava tako što se telesna masa podeli sa telesnom visinom izraženom u m2 (BMI = TM (kg)/TV (m2)).
U odnosu na indeks telesne mase, gojaznost se deli u tri stepena:
- prvi stepen sa BMI od 30 do 34.9 kg/m2
- drugi sa BMI 35 do 39.9kg/m2
- treći sa BMI > 40 kg/m2
U odnosu na raspodelu masnog tkiva u telu, gojaznost može da bude centralna i periferna.
Centralna gojaznost je povezana sa metaboličkim i kardiovaskularnim oboljenjima, kada je obim struka kod muškaraca ≥ 94 cm i kod žena ≥ 80 cm. Češća je kod muškaraca. Periferna gojaznost karakteristična je za ženski pol i podrazumeva veće deponovanje masnog tkiva u predelu butina i potkožnom glutealnom području.
Lečenje gojaznosti
Promena životnog stila, koja obuhvata dijetoterapiju i odgovarajuću fizičku aktivnost predstavlja prvi korak i neizostavni deo je lečenja.
Smanjenje telesne mase od 5 do 10% dijetom, fizičkom aktivnošću i eventualno primenom medikamenata, daje mnogobrojne dobrobiti za pacijente uključujući i smanjenje faktora rizika za mnoge hronične bolesti.
Međutim, za pacijente koji imaju veća očekivanja od lečenja gojaznosti, toliko smanjenje telesne mase može da bude razočaravajuće.
Smanjenje želuca, kada se savetuje
Hirurško lečenje gojaznosti je najefikasnija terapija sa održivim rezultatima i povoljnim efektima i na metaboličke i druge pridružene poremećaje. Dokazano je da hirurško lečenje gojaznosti smanjenje želuca, pozitivno utiče i na poboljšanje glikoregulacije, pa se danas, paralelno sa terminom barijatrijska hirurgija (hirurško lečenje gojaznosti), koristi i termin metabolička hirurgija. I životni vek gojaznih osoba duži je ako su podvrgnuti barijatrijskoj/metaboličkoj operaciji; u proseku za muškarce 12, a za žene devet godina.
Ko je kandidat za smanjenje želuca
Indikaciju za barijatrijsku hirurgiju imaju pacijenti starosti od 18 do 60 godina sa:
- BMI ≥40kg/m2
- BMI 35-40kg/m2 sa metaboličkim sindromom, kardiorespiratornim oboljenjima, steriltetom, oboljenjem zglobova zbog gojaznosti i psihološkim problemima proisteklim iz gojaznosti čije poboljšanje se očekuje nakon hirurškog lečenja.
- Zahvat se radi i kod pacijenata koji su postigli smanjenje telesne mase dijetoterapijom ali su ponovo povećali masnu masu tela.
Ko donosi odluku o tome da li je smanjenje želuca operacijom opravdana intervencija
Indikaciju za operaciju postavlja multidiscilpinarni tim u sastavu: endokrinolog, hirurg, anesteziolog, psihijatar ili psiholog, nutricionista ili dijetolog, sestra edukovana za rad sa pacijentima.
Nakon postavlja indikacija za barijatrijsku operaciju, pacijent se priprema kao za svaku abdominalnu operaciju, sa detaljnijom procenom kardiorespiratornog kapaciteta. Pre operacije pacijent se edukuje o načinu ishrane do operacije i u postoperativnom periodu.
Koje operativne tehnike se primenjuju
Hirurške intervencije u cilju lečenja gojaznosti odnosno smanjenje želuca, se rade laparoskopski i mogu se klasifikovati u tri kategorije i to:
- restriktivne
- malapsorptivne i
- kombinovane (kombinacija restriktivnih i malapsorptivnih hirurških procedura).
Danas standard lečenja gojaznosti i udruženih metaboličkih poremećaja čine Laparoscopic Sleeve Gastrectomy (LSG) i Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB).
Ove dve hirurške intervencije čine preko 90% svih urađenih operacija u svetu na godišnjem nivou.
Laparoscopic Sleeve Gastrectomy LSG
Šta je?
Laparoscopic Sleeve Gastrectomy je trenutno najčešća operacija za lečenje gojaznosti i udruženih metaboličkih poremećaja u svetu.
To je tipična restriktivna operacija kojom se primarni efekat postiže smanjenjem volumena želuca i kao rezervoar za hranu ostaje samo njegov mali deo.
Kako se izvodi?
Rastezanjem malog rezervoara postiže se osećaj rane sitosti a menja se i lučenje hormona gladi i sitosti, tako da je gubitak osećaja gladi očekivan u toku prvih godinu dana od operacije. Takođe, ubrzani tranzit hrane kroz digestivnu cev dovodi do promene sekrecije hormona digestivnog trakta, mada je ovaj efekat značajniji posle RYGB operacije nego posle LSG.
U kojim slučajevima se ne preporučuje?
LSG nije adekvatna operacija kod pacijenata koji pre hirurške intervencije imaju želudačnu kilu ili gastroezofagealnu refluksnu bolesti – stanje u kome se želudačna kiselina vraća u jednjak (GERB), a posebno komplikacije GERB.
Šta očekivati nakon operacije?
Kako procedura ne ometa normalnu resorpciju nutrijenata, jer je tanko crevo netaknuto, suplementacija minerala, vitamina i oligoelemenata obično nije tako zahtevna kao posle RYGB. Ipak se pacijentima savetuju redovne kontrole dijetetičara/nutricioniste i redovne laboratorijske kontrole.
Laboratorijski parametri treba da se prate jednom u 3 do 6 meseci dok se telesna masa ne stabilizuje, a nakon toga jednom godišnje.
Prednost LSG u odnosu na ostale barijatrijske procedure (restriktivno-malapsorptivne) je što može da se radi i kod visoko rizičnih i ekstremno gojaznih pacijenata.
Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass- Gastrični bajpas
Šta je?
Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass je druga po učestalosti barijatrijska/metaboliča operacija u svetu.
To je kombinovana restriktivna i malapsorptivna laparoskopska procedura.
Kako se izvodi?
Restriktivni efekat postiže se tako što se želudac podeli u dva dela: prvi deo je manji rezervoar, zapremine do 50ml, koji učestvuje u putu hrane a drugi deo želuca se isključuje iz tranzita hrane tako da 7/8 njegove zapremine ostaje van funkcije.
Mali džep od želuca premošćava se i vezuje se tankim crevom, čime se veći deo želuca, dvanaestopalačno crevo i deo tankog creva isključuju iz procesa varenja hrane i resorpcije hranljivih materija. Ubrzani tranzit hrane kroz digestivnu cev dovodi do promene sekrecije hormona digestivnog trakta. Ovaj efekat je značajniji nakon RYGB nego LSG.
Kada se ne preporučuje?
Kako se u toku RYGB deo želuca ostavlja van tranzita hrane i posle operacije mu je teško pristupiti u cilju dijagnostike, ova operacija ne primenjuje se u regionima gde je učestalost karcinoma želuca visoka, niti kod pacijenata sa karcinomom želuca.
Sa druge strane, RYGB predstavlja metodu izbora kod gojaznih pacijenta sa hernijom jednjaka, GERB ili komplikacijama GERB.
Šta očekivati nakon operacije?
Zbog potrebe za suplementacijom minerala, vitamina i oligoelemenata, nakon ove hirurške intervencije, neophodne su redove kontrole dijetetičara/nutricioniste.
Gastrični Bajpas ima bolji barijatrijski efekat nego Sleeve gastrektomija i nešto bolji metabolički efekat. Međutim, RYGB je znatno kompleksnija operacija, koja je ima veći procenat hirurških komplikacija.
