Kušingova bolest je najčešći uzrok prekomernog lučenja kortizola u organizmu (hiperkorticizma). Uzrok ove bolesti je postojanje hormonski aktivnog tumora hipofize koji proizvodi i luči adrenokortikotropni hormon hipofize (adrenocorticoptropic hormone-ACTH).
autor: Doc dr Dragana Miljić, Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma Klničicki centar Srbije Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Kušingova bolest je dobila naziv po poznatom neurohirurgu H. Cushing-u, koji je izveo prvu uspešnu operaciju ovakvog tumora hipofize pristupom kroz nos početkom XX veka.
Prekomerna sekrecija ACTH iz tumora hipofize stimuliše ćelije kore nadbubrega da luče hormon kortizol, čije dugotrajno dejstvo dovodi do ispoljavanja tipične kliničke slike hiperkorticizma. ACTH sekretujući tumori hipofize su gotovo uvek benigni i najčešće veoma malih dimenzija od svega par milimetara, takozvani mikroadenomi.
Uprkos malim dimenzijama njihovo prekomerno lučenje ACTH i kortizola u organizmu dovodi do dramatičnih promena u izgledu, telesnom sastavu, metabolizmu, kardiovaskularnom sistemu i psihološkom, kognitivnom i emotivnom aspektu.
Kušingova bolest najčešće pogađa žene srednje životne dobi i kompromituje njihovu reproduktivnu funkciju (neredovni ciklusi ili njihov prestanak, pojačana maljavost).
Tipične promene u telesnom sastavu do kojih dovodi hiperkorticizam su gojaznost sa nakupljanjem masnog tkiva na vratu, trupu, stomaku i licu. Lice je okruglo (kao pun mesec) i zajapureno, postoji masno jastuče sa zadnje strane vrata.
S druge strane hiperkorticizam negativno deluje na mišićno i koštano tkivo i kožu. Ruke i noge se tanje, mišići se tope i javlja se mišićna slabost. Koža postaje tanka sa pojavom crvenih strija usled rastezanja obično na stomaku koji se uvećava zbog nagomilavanja masnog tkiva.
Zbog istanjenja krvnih sudova kože javljaju se brojne modrice i na najmanju traumu, a u najtežim slučajevima i rane na koži nogu koje teško zarastaju. Kosti su krte, nastaje osteoporoza sa mogućnošću višestrukih preloma kičmenih pršljenova.
Postoji velika sklonost ka infekcijama kože, noktiju, ali i unutrašnjih organa koje mogu i životno ugroziti pacijenta.
Na kardiovaskularnom sistemu promene su prisutne kod ogromne većine bolesnika u smislu povišenog krvnog pritiska i zadebljanja (hipertrofije) srčanog mišića. Ateroskleroza je ubrzana, a rizik od bolesti krvnih sudova i vaskularnih komplikacija izuzetno visok. Povišenom vaskularnom riziku doprinosi i nepovoljan metabolički milje i direkno negativno dejstvo kortizola na pojačanu sklonost ka zgrušavanju krvi i nastanku tromboza. Smrtnost od komplikacija bolesti srca i krvnih sudova je višestruko povišena kod ovih bolesnika i održava se čak i neko vreme po postizanju izlečenja osnovne bolesti, proporcionalnu trajanju iste. Zbog toga je jako važno posumnjati i što ranije postaviti dijagnozu kako bi se sprovelo lečenje i sperčile trajne posledice.
Smrtnost od komplikacija bolesti srca i krvnih sudova je višestruko povišena kod ovih bolesnika
Metaboličke promene u hiperkorticizmu nastaju usled negativnog dejstav kortizola na metabolizam šećera (glukoze) i masti. Kortizol je hormon koji ima dejstva suprotna insulinu i ometa njegovo dejsto u preuzimanju i korišćenju glukoze u tkivima (stanje koje se naziva insulinska rezistencija). Dijabetes i poremećaj metabolizma glukoze sreću se kod preko polovine ovih bolesnika, baš kao i povišene masnoće u krvi i mogu se rešiti izlečenjem osnovne bolesti.
Promene sna, raspoloženja, mentalnog funkcionisanja su takođe često prisutne, a depresija i anksioznost (uznemirenost) kod nekih bolesnika mogu predstavljati ozbiljan problem koji zahteva psihijatrijsko lečenje.
Kako se leči Kušingova bolest
Lečenje Kušingove bolesti se svodi na uklanjanje izvora sekrecije ACTH, pa je prva linija lečenja neurohirurška operacija. Prilikom operacije neurohirurg kroz nos i sfenoidni sinus (koštana šupljina ispunjena vazduhom iznad koje se u tankom koštanom udubljenju koje se zove tursko sedlo nalazi žlezda hipofiza) pod kontrolom optičkih instrumenata (endoskopa ili mikoskopa) pristupa hipofizi, traži i uklanja adenom. Tkivo adenoma se šalje na dalju obradu u cilju patohistološke verifikacije ACTH sekretujućeg adenoma hipofize.
Velika većina bolesnika se izleči na ovaj način, ali zahteva doživotno praćenje zbog visoke stope kasnih recidiva bolesti, koja se može vratiti 10-20 godina po postignutom izlečenju. Posle uspešne operacije pacijent ulazi u suprotno stanje smanjene funkcije nadbubrega sa nedovoljnom sekrecijom kortizola koja se vremenom može oporaviti i tokom koje mora uzimati kortizol u vidu leka hidrokortizona. Ukoliko je nivo kortizola normalan posle operacije i pacijent ne uđe u stanje hipokorticizma endokrinološkim testovima se proverava da li je postignuto izlečenje.
Ukoliko se operativnim putem ne postigne izlečenje ili je operacija rizična zbog teške kliničke slike i pridruženih bolesti može se pristupiti medikamentnom lečenju hiperkorticizma.
Lekovi koje koristimo za Kušingovu bolest po mehanizmu dejstva mogu biti usmereni na samu hipofizu tj ACTH sekretujući adenom ili na nadbubreg i smanjenje sekrecije kortizola ili na blokadu receptora preko koga kortizol ostvarajue svoja dejsva (glukokortikoidni receptor).
Lekovi koji deluju na sam ACTH adenom dejstva ostvaruju preko svojih receptora na ćelijama ovih adenoma. Njihova dejstva su anti-sekretorna (smanjenje sekrecije ACTH) i anti-tumorska (smanjenje veličine tumora). U slučaju dopaminskih agonista koji imitiraju dejstvo dopamina, kao što su bromokriptin i kabergolin, preko dopaminskih receptora klase 2, a u slučaju somatostatinskih analoga koji deluju preko somatostatinskih receptora (1,2,3 i naročito klase 5), kao što je pasireotid. Ovi lekovi se mogu međusobno kombinovati što omogućava primenu manjih doza sa manje neželjenih dejstava. Ovim lekovima se može postići potpuna kontrola blažih formi hiperkorticizma, dok su kod težih oblika kontrola bolesti postiže kod oko 30-40% bolesnika. Zbog toga se ovi lekovi mogu kombinovati sa drugom klasom lekova koji smanjuju lučenje kortizola iz kore nadbubrega blokadom enzimske mašinerije koja učestvuje u njegovom stvaranju. U ovu grupu lekova spadaju metirapon i ketokonazol, kao i novije formulacije sa manje neželjenih dejstava kao što su levoketokonazol (enantiomer ketokonazola) i osilodrostat koji inhibira enzim 11 beta hidroksilazu u nadbubregu.
U lečenju se može koristiti i mifepriston koji blokira delovanje kortizola na nivou glukokortikoidnog receptora, koji se pokazao vrlo efikasnim u regulaciji visokih vrednosti šećera u krvi i krvnog pritiska kod ovih bolesnika. Terapijske opcije koje su usmerene na blokadu sinteze kortizola u nadbubregu i njegovog delovanja na nivou glukokortikoidnog receptora ne deluju na sam adenom hipofize već samo smanjenjem sekrecije i delovanja koritzola ublažavaju kliničku sliku hiperkorticizma. Medikamentno lečenje hiperkorticizma se sprovodi isključivo pod kontrolom endokrinologa.
Zračna terapija se može primeniti kod bolesnika sa vidljivim tumorskim ostatkom u predelu hipofize, kod kojih nije moguće uklanjanje delova tumora blizu osetlivih struktura poput krvnih sudova i kranijalnih nerava. Zračenje može biti jednokratno, fokusirano tj.usmereno na manji tumorski ostatak koji se nalazi na bezbednoj udaljenosti od vidog živca pomoću gama nož radio hirurgije ili konvencionalno podeljeno u više seansi sa manjom dozom zračenja te regije. Zračna terapija ima odloženo dejstvo koje se ispoljava tokom narednih nekoliko godina od sprovedenog zračenja i nosi izvestan stepen rizika od oštećenja funkcije hipofize.
Za bolesnike kod kojih se ne može postići definitivno izlečenje operacijom tumora hipofize, a klinička slika značajno narušava zdravlje i ugrožava život bolesnika, posle pripreme lekovima može se razmatrati rešenje endoskopskom bilateralnom adrenalektomijom u dva akta.
Praćenje bolesnika sa Kušingovom bolešću je doživotno
Važno je naglasiti da je praćenje bolesnika sa Kušingovom bolešću doživotno, sa povremenim retestiranjima i kliničkim procenama kako lečiti sve pridružene bolesti i poremećaje koji narušavaju zdravlje i kvalitet života ovih bolesnika. U toku je i razvoj budućih terapija za lečenje Kušingove bolesti, baziranih na novim saznanjima o biologiji ovih tumora i mehanizmima dejstva ACTH i kortizola.
