Prof. dr Lidija Kandolf Sekulović
Načelnik Klinike za kožne i polne bolesti, Medicinski fakultet, Vojnomedicinska akademija
Sekretar Odbora za melanom Srpskog lekarskog društva
Član Izvršnog odbora Evropskog udruženja za dermatološku onkologiju (EADO)
Melanom je maligni tumor melanocita, ćelija kože odgovornih za stvaranje pigmenta melanina. Melanomi su smeđi ili crno prebojeni ali retko mogu da budu crveni, boje kože ili beli, u nivou kože ili izdignuti.
U 30% obolelih melanom se javlja u već postojećem mladežu, a kod 70% pacijenata na prethodno potpuno neizmenjenoj koži.
Po pravilu melanom raste sporo ali neki oblici se brzo razvijaju u vidu novog čvora na koži. Ako se primeti takva promena odmah se treba javiti lekaru.
Epidemiološki podaci o melanomu
Incidenca melanoma u Srbiji prema podacima Instituta za javno zdravlje «Milan Jovanović-Batut» iznosi 5/100.000 WSR (engl. world standardized rate), a prema procenama IARC (engl. International Agency for Cancer Research) i Globocan projekta iz 2012. godine, 7.4 kod žena i 11.2/100.000 kod muškaraca.
U Srbiji se godišnje dijagnostikuje oko 650 novih slučajeva melanoma, a oko 1000 njih se leči.
Dostupni podaci pokazuju porast incidence približno 15% za pet godina, a sličan trend je zabeležen u zemljama u okruženju i u svetu.
Kod oko 30-40% pacijenata inicijalno se dijagnostikuje visokorizični lokalizovani melanom. Petogodišnje preživljavanje je preko 90% ukoliko se bolest otkrije u ranoj fazi, a oko 60% ukoliko se regionalno proširila. Petogodišnje preživljavanje smanjuje se na 15-20% kod pacijenata sa inicijalno dijagnostikovanim udaljenim metastaza.
Znaci upozorenja na melanom
Ukoliko osoba primeti da na koži postoji mrlja u ravni kože koja raste u prečniku, menja boje, tamni ili svetli na pojedinim mestima ili se na njoj pojavi ranica, izdignuće, čvorić neophodno je hitno se javiti dematologu koji će na osnovu kliničkog pregleda i dermoskopije proceniti da li je potrebno promenu hirurški ukloniti.
Takođe, ukoliko lekar prilikom lekarskog pregleda primeti pigmentnu promenu koja je asimetrična, nepravilnih ivica ima više boja, ili je izdignuta iznad kože ili krvari potrebno je da pacijenta hitno pošalje na hirurško uklanjanje promene.
Posebna grupa melanomna, nodularni melanom ili ređi, dezmoplastični, na koži se javljaju kao novi čvorići i izraštaji bez boje ili crvenkaste boje, koji su se prema rečima pacijanata brzo uvećavali prethodnih meseci. Ovakve promene zahtevaju hitnjo uklanjanja s obzirom na agresivnost širenja.
Simptomi melanoma kože
Najčešće nema nikakvih simptoma u ranoj fazi, pa jedini način da se melanom uoči je da se prepozna golim okom. Zato je potrebno da se koža pregleda s vremena na vreme i da se proveri da li se pojavila neka nova mrlja, mladež ili čvor koji se brzo uvećava.
Simptomi se javljaju tek onda kada je melanom probio bazalnu membranu i prošao u dublje slojeve kože. Ako je deblji od četiri milimetra, melanom počinje da krvari, svrbi i boli i takvu promenu treba što pre ukloniti.
Prevencija
Dve su najvažnije mere u prevenciji melanoma: zaštita od sunca i samopregled kože.
Primarna prevencija: principi zaštite od sunca
Ultravioletno zračenje sunca sadrži UVB i UVA zračenje.
UVB zračenje izaziva direktno oštećenje molekula DNK u ćelijama kože, čime se oštećuej genetski materijal, koža ubrzano stari, zadebljava, pojavljuju se duboke bore ali i manje ili veće mrlje od sunca. Oštećenjem genetskog materijala stvara se sklonost za nastanak melanoma i nemelanomskih karcinoma kože.
UVA zračenje prodire dublje i izaziva indirektna oštećenja u dermu koja su posledica oslobađanja kiseoničnih radikala. UVA zračenje takođe izaziva fine bore i gubitak elastičnosti kože, ubrzava starenje kože i povećava rizik za nastanak raka kože.
Kada se ćelije kože oštete ultraljubičastim zračenjem, one reaguju stvaranjem molekula melanina koji se postavlja iznad jedra ćelija kože u kome je genetski materijal kako bi sprečio dalja oštećenja upijajući (apsorbujući) UV zrake.
Zbog toga je svako tamnjenje kože i dobijanje tamnog tena zapravo znak genetskog oštećenja kože.
Preporuke za zaštitu od sunca:
- Neophodno je sprečiti nastanak opekotina od sunčevog zračenja, posebno u detinjstvu
- Ne preporučuje se izlaganje suncu radi dobijanja tamnog tena iz estetskih razloga (tzv. „sunčanje“). Svako tamnjenje kože je znak oštećenja genetskog materijala u ćelijama kože.
- Osnovne metode za zaštitu od UV zračenja su izbegavanje direktnog izlaganja kože suncu u rizičnom periodu od 10-17 h i korišćenje zaštitne odeće, dok je korišćenje zaštitnih preparata neophodno za suncu izložena područja i moraju se nanositi iznova svaka dva sata
- Preparati za zaštitu od sunčevog zračenja su dodatak, a ne zamena fizičkim metodama UV zaštite i radi adekvatne zaštite moraju se adekvatno nanositi.
- Preparat za zaštitu od sunca sa faktorom zaštite SPF najmanje 30, koji štiti i od UVB i od UVA spektra mora da se nanosii obilno 30 minuta pre izlaska na sunce i iznova na svaka dva sata – posebno nakon kupanja, znojenja i brisanja peškirom. Količina preparata je od presudnog značaja za postizanje maksimalne zaštite. Jedan od načina da nanesete optimalnu količinu preparata jeste da na svaki od 11 delova tela nanesete količinu preparata koju dobijete nanošenjem preparata u obliku linije od korena dlana do vrha velikog prsta na ruci.
- Od 17. Februara 2019. upotreba solarijuam je zabranjena za mlađe od 18 godina, a za starije od 18 godina dozvoljena je samo uz potpisani informisani pristanak osobe da je upoznata sa svim rizicima koje izlaganje kože u solarijumu donosi.
Zaštita od UV zračenja u detinjstvu
Deca su osetljivija na sunčevo zračenje zbog drugačijih karakteristika kože, posebno pre 2. godine, kao i svakodnevnih životnih navika. Zbog boravka na otvorenom deca su više izložena suncu te se akumulacija štetnih efekata UV zračenja u najvećoj meri dešava tokom detinjstva, dok su posledice evidentne kasnije u životu. Ukoliko zaštitimo dete od sunca, smanjujemo rizik da dobije rak kože kasnije, u odraslom dobu.
Posebni saveti za zaštitu dece mlađe od 6 meseci su izbegavanje sunca i upotreba zaštitne odeće od lakih ali gusto tkanih materijala, aplikacija antisolarnih kremova samo kada je to neophodno i to isključivo na zone koje nisu zaštićene odećom ili kapom.
Za decu stariju od 6 meseci uz sve mere koje važe i za odrasle, preporučuje se korišćenje preparata sa naznačenom zaštitom od UVA i UVB zraka, koji je vodootporan, ne sadrži supstance oksibenzon i oktokrilen, posebno kada se radi o primeni kod dece sa atopijskom konstitucijom.
Pojava melanoma kod dece je retka i samo 2-3% slučajeva nastaje u ranom detinjstvu. Međutim, vremenom taj rizik postaje veći, pa melanom čini 7% svih maligniteta u uzrastu od 15 do 19 godina i drugi je najčešći rak kod mladih uzrasta od 15 do 29 godina, posebno ženskog pola.
Takođe, broj dece obolele od melanoma uzrasta od 11 do 19 godina povećava se za 3% godišnje usled povećanog izlaganja suncu i češćeg korišćenja solarijuma u poslednjih pola veka.
Samopregled kože
Samopregled i pregled kože jednom u mesec dana je osnov ranog otkrivanja raka kože. Među zloćudnim tumorima kože melanom je najznačajniji zbog njegove sposobnosti širenja u limfne čvorove i unutrašnje organe, ali on je potpuno izlečiv ukoliko se otkrije u ranoj fazi i hirurški odstrani.
Međutim, često se dešava da naizgled bezazlena mrlja na koži raste i menja se godinama, ne svrbi, ne boli i tek kada dođe do krvarenja osoba se javlja lekaru, kada je verovatnoća da se tumor rasejao u organizmu znatno veća.
Pregled kože klinički i uz korišćenje dermoskopije od strane dermatologa značajno poboljšava dijagnostičku preciznost rane dijagnoze melanoma.
Dermoskopija je jednostavna, neinvanzivna, brzo izvodljiva metoda pomoću koje je moguće razlikovati melanom od drugih benignih pigmentnih promena. Dobijenu sliku moguće je sačuvati u računaru, posle određenog vremena uporediti sa ranijom dermoskopskom slikom ili istu poslati drugom dermatologu na dodatnu proveru
Životni vek osoba koje su uklonile tzv. in situ melanom je nepromenjen, dok se prognoza bolesti pogoršava sa većom debljinom tumora.
Ako je melanom na histopatološkom preseku pod mikroskopom deblji od 4 mm, veća je verovatnoća da se već rasejao putem limfotoka ili krvi. Zbog toga je neophodno boriti se sa zabludom da „mladež ne treba dirati“. Naprotiv, od same hirurške intervencije nema opsanosti, opasno je ostaviti melanom da raste i širi se.
Kada radimo samopregled i pregled kože koristimo takozvano ABCDE za superficijalno šireći, lentigo maligna i akralni lentiginozni melanom, ali i EFG pravilo kojim se ranije otkriva nodularni melanom.
ABCDE pravilo:
Asimetrija (A): sumnjivi su asimetrične pigmentne promene, jedna strana nije ista kao i druga po boji obliku
Granice (B borders): ivice promene su nepravilne, podrivene i nejasne
Boja (C colour): postoje više od dve boje: svetlo i tamno braon, crno, crveno, ili plavo
Veličina (D diameter): mada su melanomi veći od šest milimetara u prečniku mogu da budu i manji
Elevacija/evolucija (E): svaka promena u izgledu pigmentne promene na koži ukazuje na melanoma
EFG pravilo za ranu detekciju nodularnog melanoma:
Elevacija/evolucija (E) novi čvor na koži koji se menja
Tvrda (F firm): tvrd na palpaciju,
Promena koja raste (G growing): raste u veličini za 1-3 meseca
Lečenje melanoma
Najuspešnije lečenje je rano otkrivanje i hirurško uklanjanje melanoma uz histopatološku analizu (pregled tkiva pod mikroskopom). U dijagnostici melanoma debljeg na preseku od 1 mm po Breslowu koristi se i sentinel biopsija limfnog čvora (biopsija limfnog čvora stražara): uklanjanje prvog limfnog čvora u koji će se melanom najverovatnije proširiti i slanje na analizu. Ukoliko se pokaže prisustvo tumorskih ćelija u analiziranom tkivu zahteva uklanjanje dodatnih limfnih čvorova.
Mladeže i promene koje liče na melanom NIKAKO ne treba odstranjivati hemijskim sredstvima, kiselinama i spaljivanjem elektrohirurškim instrumentima strujom i na druge načine, već je OBAVEZNO hirurško uklanjanje uz obavezno slanje uzorka na histopatološku analizu.
Kod bolesnika kod kojih se melanom proširio na limfne čvorove i unutrašnje organe, i hirurško lečenje nije moguće, u lečenju se, mogu primeniti imunološka i ciljana terapija.
Imunoterapija metastatskog melanoma
Imunološka terapija koristi imunski (odbrambeni) sistem pacijenata u borbi protiv tumora. Ovaj vid terapije podstiče, preusmerava ili poboljšava prirodne odbrambene sposobnosti organizma. Podsticanje imunološkog odgovora na tumor primenom antitela koji blokiraju CTLA-4 ili PD-1 molekule na T limfocitima koji smanjuju njihov odgovor na tumor. Time se pojačava imunski odgovor obolele osobe na melanom.
Osobe koje odgovore na imunoterapiju u više od 90% slučajeva imaju dugotrajne odgovore.
Kako deluje ciljana terapija na melanom?
U poslednjoj deceniji razvijena je i tzv. ciljana terapija melanoma.
Ciljanim delovanjem tzv. malih molekula u ćeliji melanoma sprečava se njihovo umnožavanje.
Kod 40-60% melanoma u IV stadijumu otkriveno je prisustvo mutacije u BRAF genu. Ukoliko postoji mutacija u ovom genu, ciljanim delovanjem malih molekula na BRAF ili MEK komponente ovog gena (BRAF ili MEK inhibitori), sprečava se prenošenje signala unutar maligne ćelije koji su odgovorni za umnožavanje ćelija melanoma i na ovaj način se njihov broj, a time i veličina tumora, smanjuje. Zbog toga je prvi korak za odluku o terapiji metastatskog melanoma je testiranje tumora na prisustvo BRAF mutacije.
Ovi lekovi se rutinski koriste u lečenju obolelih od metastatskog melanomaa od 2011. godine u SAD, a od 2012. godine i u Evropskoj Uniji, a od 2017. i u Srbiji. U toku ove godine kombinovana ciljana terapija koja je od 2015. standard lečenja za metastatski melanom sa BRAF mutacijom u tumorskom tkivu će postati dostupna i našim pacijentima.
Od 2017. godine u Evropskoj Uniji i prema evropskim vodičima za lečenje, ovi novi lekovi primenjuju se preventivno (adjuvantno) kod pacijenata kod kojih se bolesti proširila u limfne čvorove, posle operacije limfnih čvorova, tokom 12 meseci. Za sada u Srbiji ovaj vid lečenja nije dostupan.
