Reumatoidni artritis

Reumatoidni artritis (RA) je hronično zapaljensko reumatsko oboljenje koje pre svega zahvata zglobove ali ne retko i unutrašnje organe, nervni sistem i kožu. Spada u grupu tzv. sistemskih bolesti vezivnog tkiva. Smatra se da od RA boluje oko 1% odraslih. Procenjeno je da u Srbiji ima blizu 35 000 obolelih, dok manje od 1000 dobija najsavremeniji vid terapije.

Češće se javlja kod žena, naročito u periodu između četvrte i šeste decenije života. Žene obolevaju 3 puta češće nego muškarci.

Uzrok RA je još uvek nepoznat, a smatra se da leži u kombinaciji infekcije i urođene podložnosti bolesti.

Simptomi bolesti

Simptomi reumatoidnog artritisa su posledica progresivne autoimunske bolesti u kojoj imu­nski sistem čoveka greškom napada delove sopstvenog tela, u ovom konkretnom slučaju membrane koje oblažu zglobove (sinovijalna membrana) i zglobnu hrskavicu.

Tipično, reumatoidni artritis počinje podmuklo, sa sporim razvojem simptoma i znakova, što može trajati nedeljama pa i mesecima. Reumatoidni artritis predstavlja veliko opterećenje za obolelog i za društvo u celini, što znači da svi bolesnici zahtevaju da se lečenje započne što ranije kako bi bilo što efikasnije u cilju zaustavljanja i usporavanja progresije bolesti. Ovakvu potrebu naglašavanju i najnovije preporuke Evropske lige protiv reumatskih bolesti iz 2014. godine.

Najčešće prve tegobe koje bolesnici osete su jutarnja ukočenost jednog ili više zglobova, koja je praćena bolom u zglobovima. Jutarnja ukočenost može trajati i duže od 1h. Broj zahvaćenih zglobova je različit, ali je obično veći od pet. Kao po pravilu najčešće su zahvaćeni mali zglobovi šaka i stopala. Nešto ređe laktovi, kolena i skočni zglobovi, a još ređe ramena i kukovi. Veoma je bitno da je zahvatanje zglobova simetrično.

Iako su zglobovi uvek u fokusu pregleda, treba reći da brojni drugi organski sistemi takođe mogu biti zahvaćeni. Pacijenti mogu imati anemiju, zamor, i/ili reumatoidne čvoriće koji mogu biti bilo gde u telu. Oni mogu imati i vaskulitis sa oštećenjem kože i očiju. Rizik od infarkta miokarda ili moždanog udara je više nego udvostručen.

Kako do dijagnoze ?

Ako osećate bolove prvenstveno u malim zglobovima šaka i stopala i jutarnju ukočenost dužu od jednog sata već nekoliko nedelja i pored primene antireumatika kao što je ibuprofen ili diklofenak, obavezno potražite pomoć vašeg lekara u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.

Nakon što ste lekaru objasnili tegobe, lekar će pri pregledu posebnu pažnju obratiti na znake zapaljenja zglobova – artritisa. Od pet klasičnih znakova zapaljenja najčešće se registruju otok zgloba i poremećaj funkcije što je uz prisutan bol sasvim dovoljno za dijagnozu artritisa.

Naročito značajan podatak je postojanje simetričnog artritisa – odnosno postojanja artritisa na istim zglobovima npr. obe ruke ili oba kolena. Znaci artritisa mogu postojati na sitnim zglobovima šaka, ručja, lakatnim zglobovima, kolenima, člancima… Bol pri pasivnim pokretima zgloba smatramo mogućim znakom zapaljenja u zglobu.

U uznapredovaloj bolesti mogu se naći deformiteti i ograničenja pokreta zgloba. Posebno značajan znak za ranu dijagnozu bolesti je bol u malim zglobovima prstiju šake pri rukovanju ili znak stezanja. Treba napomenuti da definitivnu dijagnozu bolesti treba da postavi reumatolog koji potom i započinje terapiju.

Lečenje

Cilj lečenja RA je da bolesnicima omogući što komforniji život, uz maksimalno smanjenje bola, smanjenje stepena deformiteta zglobova, odnosno sprečavanje ili smanjenje stepena invaliditeta i naravno pun životni vek. U osnovi lečenje se može podeliti na nefarmakološko koje obuhvata program dozirane fizičke aktivnosti, dijetu, redukciju stresa, dobro poznavanje sopstvene bolesti i farmakološku koja je bazirana na upotrebi lekova.

Osnovni lekovi za RA

Postoje 4 različite grupe lekova koji se uobičajeno koriste u terapiji reumatoidnog artritisa. Tu je grupa dobro poznatih nesteroidnih antinflamatornih lekova, glukokortikoidi, posebna grupa lekova koji su u stanju da promene tok same bolesti i biološki lekovi koji su upotrebi poslednjih 10 godina i doneli su veliko poboljšanje rezultata lečenja obolelih od RA.

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi

Najstariji lek iz ove grupe je svakako Aspirin, koji je ekonomičan i efikasan, ali i poznat po neželjenim efektima, pre svega na sluzokožu želuca. Iz tih razloga razvijene su nove klase ovih lekova, koji ne remete sintezu faktora zaštite sluznice želuca (prostaglandina), a i dalje imaju tražene efekte.

Glukokortikoidi

Ovi lekovi deluju antizapaljenski, ali u stanju su i da modifikuju stepen imunološkog odgovora. Osim sistemskog davanja, mogu se davati i lokalno u vidu injekcije u sam oboleli zglob. Zbog svog brzog dejstva, kao i smanjenja tegoba, mogu se koristiti kao tzv. terapija premoštavanja, dok drugi lekovi ne počnu da deluju, ali i kao kontinuirana terapija kod obolelih koji nemaju dobru kontrolu bolesti.

Ovi lekovi imaju brojne neželjene efekte tokom hronične primene i malih doza (uvećanje telesne težine, karakteristično nagomilavanje masnog tkiva u predelu vrata i lica, kao i trupa, ali ne i na ekstremitetima – kušingoidni izgled, smanjenje koštane gustine – osteoporoza, povećanje vrednosti krvnog pritiska). Zato se može reći da su glukokortikoidi u reumatoidnom artritisu „dobre sluge, ali zli gospodari”.

Lekovi koji menjaju tok bolesti

Lekovi koji menjaju tok bolesti (LMTB) osim što ublažavaju simptome, mogu i značajno promeniti tok same bolesti, odnosno usporiti progresiju zglobnih promena. Pošto je sasvim jasno da zglobne promene nastaju već rano u početku bolesti, danas insistiramo na ranoj i agresivnijoj terapiji lekovima iz ove grupe. U ovu grupu lekova spadaju: metotreksat, hlorokvin, sulfasalazin, soli zlata, citotoksični agensi (azatioprin, ciklofosfamid, ciklosporin A) leflunomid.

Najčešće se upotrebljava metotreksat. Ubraja se u tzv. lekove prve linije u lečenju RA, obzirom na relativno brz početak dejstva (4-6 nedelja), jednostavnu primenu (10-25 mg jednom nedeljno uz 1 tbl Folne kiseline sutradan), relativnu pristupačnost i dobre rezultate lečenja.

Biološki lekovi

Poslednjih godina razvijeni su različiti biološki lekovi koji utiču na smanjivanje zapaljenske reakcije u RA. Biološki lekovi su nastali kada
su shvaćeni procesi koji se dešavaju u samoj bolesti. Ovi lekovi imaju za cilj, da modifikuju dejstvo pojedinih bioloških produkata (ćelija ili molekula- citokina), koji se oslobađaju tokom promenjenog imunološkog odgovora.

Ćelije imunskog sistema (T-limfociti i makrofagi) mogu direktno posredovati u oštećenju i razaranju zahvaćenih zglobova, kao i interakcije medijatora zapaljenja (citokini). Prvi biološki lekovi koji su primenjivani u RA su bili lekovi koji blokiraju dejstvo molekula TNF-alfa (etanercept, infliksimab i adalimumab).

Ovi lekovi su ispoljili značajnu efikasnost u pogledu poboljšanja znakova i simptoma RA kao i u usporavanju i prevenciji strukturnih oštećenja zglobova. TNF inhibitori u kombina­ciji sa metotreksatom se u razvijenim zemljama koriste za lečenje RA kod bolesnika kod kojih lekovi koji menjaju tok bolesti nisu imali efekta. Ipak, i sa ovim, savremenim, lekovima najmanje 30% bolesnika ne postigne zadovoljavajući odgovor. Zbog toga su bila potrebna nova istraživanja kako bi se dobili lekovi sa drugačijim mehanizmima dejstva.

S obzirom na uočeni značaj uloge B limfocita i interleukina 6 (IL-6) u nastanku i razvoju RA, proizvedeni su lekovi- monoklonska antitela koji ciljano deluju na ove ćelije, odnosno molekule.

Treba posebno istaći da su biološki lekovi napravili pravu revoluciju u lečenju reumatoidnog artritisa, jer kod velikog broja bolesnika skoro potpuno mogu uvesti bolest u mirnu fazu-remisiju.

• Tipično, reumatoidni artritis počinje podmuklo, sa sporim razvojem simptoma i znakova, što može trajati nedeljama pa i mesecima. Reumatoidni artritis predstavlja veliko opterećenje za obolelog i za društvo u celini, što znači da svi bolesnici zahtevaju da se lečenje započne što ranije kako bi bilo što efikasnije u cilju zaustavljanja i usporavanja progresije bolesti.

• U uznapredovaloj bolesti mogu se naći deformiteti i ograničenja pokreta zgloba. Posebno značajan znak za ranu dijagnozu bolesti je bol u malim zglobovima prstiju šake pri rukovanju ili znak stezanja.

• Biološki lekovi su napravili pravu revoluciju u lečenju reumatoidnog artritisa, jer kod velikog broja bolesnika skoro potpuno mogu uvesti bolest u mirnu fazu-remisiju

• Prvi biološki lekovi koji su primenjivani u RA su bili lekovi koji blokiraju dejstvo molekula TNF-alfa